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【摘要】 目的 探讨多囊卵巢（PCOS）药物治疗后血清褪黑素（MT）测定的意义。方法 通过测定PCOS患者治疗前后血清MT及其它性激素水平的变化，研究其相互关系。其中治疗前组29例，治疗组21例，对照组10例。结果 PCOS等生殖内分泌疾病的MT水平较高，均值为（77.5±57.6）mg/ml，经克罗米芬治疗3～6个月后，其浓度无明显变化，而其他激素则变化较大，差异有显著性（P<0.05）。结论 PCOS治疗后3～6个月内血清MT水平基本稳定可能是它的另一个基本特征，但这一特征是否随着PCOS症状的改善而减弱甚至消失，尚需进一步研究。
Zhou Lixue，He Yingming，Wang Liang’an，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated the Second Hospital， Zhongshan University，Guangzhou510000.
【Abstract】 Objective To probe into the level of serum melatonin（MT）after treatment of PCOS.Methods To study the relationship between the changes of MT and other sexual hormones in PCOS patients after treatment and PCOS according to detect these hormome.The pre-treatment group had29cases，treatment group21cases and control group10cases.Results MT levels（77.5±57.6）mg/ml of PCOS were higher than that of other endocrinologic diseases.The concentration of MT in blood serum did not change distinctly within3～6months after using Clomid.But other hormones changed obviously.Conclusion The level ofMT in serum did not changed distinctlywithin3～6months after using Cloˉmid may be a new characteristic of PCOS.It’s necessary to perform furthermore research to investigate whether the new characteristic will attenuat or disapper with the improvement of PCOS or not.
Key words melatonin PCOS post-drug therapy
PCOS的典型表现 ［1］ 在治疗后常发生变化，其中闭经、血LH/FSH比值及超声特征变化较快，主要与激素类药物的使用有关，而不孕、多毛、肥胖等特征则变化较慢，甚至很长时间不发生变化。因此，我们根据临床经验及有关文献，对PCOS患者血清褪黑素水平（melatonin，MT）、其它几种女性激素水平及超声特征在治疗
后的变化进行了初步探讨，为研究PCOS的疗效及预后判断指标提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 A组为实验组，病例来自我院妇科门诊临床诊断为PCOS的病例29例，年龄17～29岁，平均（25.9±5.3）岁，病例选择按教科书标准 ［1］ ;B组21例，来自A组，于治疗的第二周期因希望受孕而改用克罗米芬;C组为对照组10例，月经规则，无肥胖、多毛等表现，B超、性激素测定等指标均正常，年龄18～32岁，平均（27.2±4.7）岁。各组年龄差异无显著性（P>0.05）。
1.2 治疗方案 A组，月经或撤药后阴道流血第5天开始，达因-35，每天1次，连用21天。B组，自月经或撤药后阴道流血第5天开始，克罗米芬50mg每天1片，连用5天。C组不用药。
1.3 标本采集与检测 A组29例于治疗前（闭经45天以上）、治疗后第3天（限于FSH、LH）及治疗后第10天（月经周期中期）抽血;B组21例于治疗后第10天抽血;C组对照组10例于月经第3～5天取血清测MT水平。每天早晨7时取血，分离血清置-20℃下保存。血清标本统一抽提，置-20℃冰箱内集中待测MT水平。常规妇科内分泌6项（E2、P、FSH、LH、PRL、T）用化学发光法测定。所有病例采用高频阴道或直肠超声进行扫查，以保证图像清晰。超声仪器为日立6500型，阴道探头频率为3.5～5MHz，腔内超声检查时间为月经中期，与内分泌检查同步。褪黑素检测药盒（酶免法）的有关性能指标:与5-甲氧色醇的交叉反应为0.5%，与5-甲氧色胺的交叉反应为0.4%;灵敏度为3.0pg/ml;精确度指标:批内变异为3.3%～10.5%，批间变异为8.8%～10.5%。
1.4 统计学方法 采用配对t-TEST及独立样本的t-TEST。检验可信度标准为0.05
2 结果
2.1 在治疗前、治疗后及对照组间MT、PRL、FSH、LH、E2、T浓度 29例PCOS病例中，全部患者都测定血清MT，其中9例做PRL测定，15例做FSH测定，17例做LH测定，治疗后第3天FSH、LH均值分 别为（10.1±12.8）mU/ml和（9.2±10.3）mU/ml。治疗后第10天时的相应测定值见表1。11例做E2测定，7例测定T。从表1中可见，治疗前后的MT比较，差异无显著性（P>0.05）;但两者与对照组比较差异有显著性（P<0.05）。对于LH，发现治疗前后相比，或治疗前与对照组相比，差异均有显著性（P<0.05）。对于T浓度，PCOS治疗前组与对照组相比，差异有显著性P<0.05。在各组间比较PRL、FSH、E2、P均值，差异均无显著性（P>0.05）。
表1 使用达因-35前后，血清中褪黑素等各项激素水平的比较 （略）
2.2 使用克罗米芬后，患者血清MT、FSH、LH、E2水平变化 见表2。从表2可知，经达因-35治疗1周期后（克罗米芬治疗前）血清MT水平均值为（72.9±39.7）ng/ml，在克罗米芬治疗后月经中期血清MT水平均值为（74.3±41.1）ng/ml，与治疗前相比，差异无显著性（P>0.05）。与在月经周期的第3～5天采血的血清样本MT均值（77.5±57.6）ng/ml相比，差异也无显著性（P>0.05）。提示在不同月经周期、达因-35及克罗米芬等不同药物连续治疗后一段时间内，其血清MT浓度仍比较稳定，但在诸如本研究的PCOS等月经过少或稀发的病例中，其浓度相对较高。相比之下，70%～80%病例的FSH、LH、E2、T浓度值在治疗后的月经中期时超出了基础水平的3SD范围，其均值的变化差异也有显著性（P<0.05）。
表2 使用克罗米芬后月经中期血清褪黑素水平的比较 （略）
2.3 治疗前、后卵巢超声特征的比较 见图1、图2。在治疗前的超声扫描图像中，可见典型的PCOS表现，即卵巢增大、卵巢髓质回声增强，沿着卵巢皮质可见直径0.2～0.8cm的圆形小泡紧密排列，每一
图1 米罗米芬治疗前，卵巢内见成串小囊泡沿卵巢皮质排列，无优势卵泡略
图2 克罗米芬治疗后，卵巢内出现数个优势卵泡略
切面上可见此类小泡10个以上，整个卵巢所有切面扫查，均见不到优势卵泡。用达因-35治疗后，卵巢的超声特征无明显变化。然而用克罗米芬治疗后，沿卵巢皮质排列的小泡数目减少，并可见到优势卵泡。可见，典型的PCOS经克罗米芬治疗后，哪怕是1个周期，其典型的超声特征就有可能消失或减弱。这种情况的发生率为78%左右。
3 讨论
3.1 PCOS患者治疗前后血清MT水平的变化特征及其意义 人血清褪黑素水平具有显著的个体差异，白天的水平一般在20pg/ml左右，夜晚的水平则一般超过55pg/ml，凌晨4时达高峰，其个体差异较明显。本研究中一定样本例数的统计资料表明，PCOS病例在治疗前及达因-35、克罗米芬治疗后一段时间内血清MT无明显变化，但与对照组相比差异有显著性。本研究组29例PCOS患者在服用达因-351个周期（21天）后的下1个月经周期第3～5天时，血清MT均值为（72.9±39.7）ng/ml，与治疗前的（77.5±57.6）ng/ml相比差异无显著性（P>0.05）。而其它激素，如LH与T则有较明显变化（P<0.05）。在29例中有21例因要求在短期内受孕，故改用克罗米芬治疗。在克罗米芬治疗周期的月经中期时，70%～80%病例血清FSH、LH与T、E2水平已发生显著变化（P<0.05），其中前两者是反应性增高，后两者是反应性下降，与现有理论吻合，至于变化的幅度是否过大，可能与例数较少有关，但此时血清MT水平却无明显变化（P>0.05）。部分病例即使用药6个月以上（数据略），血清MT仍保持稳定。这些特性对临床上随时采取标本、观察确诊不典型的PCOS病例、有关PCOS的检测指标出于临界值时的诊断、在治疗过程中诊断PCOS以及在观察PCOS的远期疗效方面可能有重要的参考意义。至于疗程>6个月或临床症状完全消失的病例血清MT水平是否下降或接近正常对照组，尚有待于延长观察时间进一步探讨。
3.2 PCOS患者血清MT水平可能的调节机制 生殖激素如何调节MT分泌目前仍不很清楚。有研究报道，在松果体和性激素之间并无简单的负反馈调节 ［2］ 。卵巢性高雄激素血症多伴有MT产量增加，但单纯性（特发性）多毛的高雄激素血症的MT分泌却正常，这一点有助于不典型PCOS的诊断与鉴别 ［2］ 。血清MT水平增加见于下丘脑性闭经、厌食、性腺功能低下等症，某些激素替代治疗可使MT水平正常化 ［3］ 。在哺乳动物，MT通过中脑导水管和下丘脑视上核的高亲和力MT受体起作用 ［4］ ，但本研 究中并未发现这一现象。研究认为MT的抗性腺作用至少部分是通过睾酮的产生减少介导的 ［5］ ，MT的抗性腺作用包括在核水平GnRH分泌的变化及随后的LH与FSH的脉冲式变化 ［6］ 。目前还不清楚生殖激素和MT之间在功能上的关系如何，像外源性MT对生殖激素的作用资料目前尚无结论 ［7，8］ 。许多研究显示MT的酶代谢与血浆激素水平有关，而血浆激素水平是松果体激素分泌的一个良好指标。PCOS所致的高雄激素血症是以高雄激素性慢性无排卵为特征的 ［9］ ，目前的资料表明，PCOS源于卵巢和肾上腺类固醇产生的调节异常，有一种类型的高雄激素血症可见于排卵周期正常的妇女。在人类，生殖激素如何调节MT的分泌这一问题还远没有搞清楚。大鼠和人类松果体雄激素与雌激素受体实验表明，在给予雄激素灌注时可减少MT的容量 ［10］ ，降低雄性大鼠合成MT的能力，暗示性激素通过激活松果体的特异受体调节MT分泌。在人类，Leuprolide诱导低性腺状态，睾丸酮治疗并不改变MT水平 ［11］ ;另一方面，当用MT治疗从未成熟的男性GnRH缺乏时，睾丸酮治疗可成功地使MT浓度正常化 ［12］ 。然而，对于成年低促性腺激素性低促性腺激素状态和原发性低促性腺状态，睾丸酮替代治疗不能改变血浆MT水平 ［2］ 。此外，在GnRH治疗性早熟期间，尽管垂体性腺已受到抑制，但在性早熟的患者观察到的低MT水平，并不能因GnRH的使用而趋于正常化。以上资料及本研究结果表明，在垂体和性腺激素之间没有简单的反馈调节。在性成熟（如本研究中的所有病例）或性早熟的个体，其垂体激素和性腺激素之间的负反馈调节机制可能已经失敏感化或丧失。所以，在错综复杂的妇科内分泌疾病的诊断中，血清MT水平是一个较稳定的指标，除了在PCOS的诊断中有一定的参考作用，如延长观察时间，有可能查明其在反映PCOS疗效方面的作用。
3.3 PCOS患者血清MT分析时的注意事项 血清MT水平的峰值在凌晨4时左右，本研究在上午7:30～8:30采血，仍可测得变化明显的血清浓度，加之其有昼夜节律明显而周期节律不明显的特点，所以血清MT的浓度测定可与其它内分泌激素标本同时采取，以增强可操作性。由于本组PCOS病例的血清睾酮水平均高于正常水平，故本研究的结论对于睾酮水平升高不明显的PCOS病例的适用性尚有待进一步探讨。
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作者单位:510000广东广州中山大学附属第二医院妇产科
（收稿日期:2004-09-03） （编辑朝 颜）