产妇的精神状态与分娩镇痛

　　分娩是一种复杂的生理过程，产妇不良的精神状态和分娩疼痛所引起的应激反应，会使机体产生一系列的神经内分泌变化，导致各种功能和代谢的改变，对母婴不利。从提高产科质量来看，分娩镇痛势在必行。理想的分娩镇痛（Labor Analgesia）目前认为必须具备下列条件:（1）母婴安全;（2）易于给药、起效快、作用可靠，能满足整个产程的镇痛需求;（3）避免运动阻滞，不影响分娩过程;（4）产妇清醒，可参与分娩过程;（5）必要时满足手术的需要。目前尚无一种理想的分娩镇痛方法满足上述所有要求，因此如何安全有效降低产痛是目前研究的一项重要课题。从产妇的整体出发，根据汉密顿焦虑量表（HAS）、汉密顿抑郁量表（HDS） ［1］  评测产妇的精神状态，给予心理方面的干预手段，或（和）适宜的镇痛方法及药物，达到用药个体化，以最低的有效剂量达到满意的镇痛效果，这是产科医生和麻醉医生共同努力的目标。

    1 产妇的精神状态与分娩疼痛

    分娩是一个自然生物学过程，同时又是一个情感、情绪复杂多变期。分娩时产妇的心理是十分复杂的，一方面她们要忍受从未经历过的宫缩疼痛，另一方面又担心腹中的胎儿是否良好、自己能否顺利分娩。由于产妇对分娩过程认识不足，再加上异常孕产史，原有的精神与心理障碍，产时内分泌的变化等使产妇特别是初产妇在这一时期产生不同于非孕期的恐惧、紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。据文献报道，在正常人群中约5%有焦虑情绪变化，产前焦虑发生率可达8%～16.5%。

    分娩疼痛是一种复杂的生理和心理过程，是人体的主观感觉，完全建立在情绪感受上，缺乏客观衡量指标。据文献报道经阴道分娩的产妇在产程中约有15%的产妇感觉有轻度的疼痛，35%产妇有中等程度的疼痛，50%的产妇则感到疼痛剧烈与无法忍受的疼痛。产痛的强度除与个人的痛阈有关外，其它影响因素也较多。Klaus等 ［2］  注意到产妇各个体的社会文化因素不同、性格不同，也影响产妇对产痛的感受。
     
　　适当的紧张、焦虑可提高产妇适应环境的能力，可伴有交感神经系统的激活，增高的儿茶酚胺作用于α受体，使外周血管收缩，心率增加，心输出量重新分配，保证心脑等重要器官的供应;还可作用于棕色脂肪细胞的β受体，使之分解增加，以弥补产妇供给的不足，提高胎儿对缺氧的耐受性，对适应环境有益。而过度的紧张、焦虑及分娩过程中剧烈疼痛会使机体产生一系列神经内分泌反应，血中儿茶酚胺及肾上腺皮质激素水平升高，致使耗氧量增加、心脏负荷加重、子宫血管收缩、血流量减少、胎儿宫内窘迫及宫缩乏力。疼痛使产妇过度换气，对产妇心血管、内分泌、心理等均有不利影响，也可使宫缩乏力和不协调子宫收缩发生率增加，这些变化正常胎儿或可以耐受，如果胎儿本身处于高危状态，围产儿发病率将会增加 ［3］  。

    英国学者Read早就提出“害怕—紧张—疼痛综合征”，临近分娩时产妇的不良情绪直接影响产妇的痛阈，使其疼痛阈值降低，对疼痛敏感;反过来，分娩过程中剧烈的疼痛又增加产妇的恐惧、紧张、焦虑、形成恶性循环，使产妇一直处于高应激状态，对母儿及分娩产生不利影响。

　　2 分娩镇痛

    2.1 心理疗法 心理疗法是一种非药物疗法，目前临床上较常用的心理疗法模式包括:自然分娩法、精神预防性分娩镇痛法、当前欧美多国采用的Lamaze法和由美国克劳斯医生近几年倡导的Doula陪伴分娩 ［4］  等。这些方法能积极调动产妇的主观能动性，可在一定程度上缓解产妇的过分的焦虑或抑郁，提高痛阈，使产力良好、产程缩短，避免了不必要的难产或手术产及药物镇痛对胎儿和母体的影响。Watts等 ［5］  报道，经心理疗法与未经心理疗法的产妇相比分娩时疼痛减轻、会阴裂伤减少。但心理疗法的镇痛效果个体差异大，达不到镇痛完全的目的。Rosenthal等 ［6］  报道，心理疗法的效果从10%～20%至70%～80%不等。

    2.2 药物镇痛 （1）口服、肌注、静脉给药的分娩镇痛药物副作用很多，如新生儿呼吸抑制，肌张力下降，抑制子宫收缩，影响产妇用力等，临床上对此类方法争议很大。度冷丁是全世界应用最广泛的阿片类镇痛剂，但Christiansen等 ［7］  经研究发现度冷丁用于分娩镇痛能引起产妇长久的疼痛记忆和对疼痛的敏感。（2）吸入性镇痛。目前国内外广泛应用的是亚麻醉浓度的吸入麻醉药物氧化亚氮（N 2 O），该法具有镇痛效果好、显效快、不影响分娩方式、使用方便等优点，产科临床推广价值较大。但持续吸入氧化亚氮的效果如何及怎样使镇痛效果与宫缩同步等问题仍有待于进一步深入探讨。（3）椎管内镇痛被大多数学者认为是目前最有效的分娩镇痛方法，该方法能有效地减轻宫缩时的疼痛，降低分娩时的应激反应，有利于产妇机体内环境的稳定和产后机体的顺利恢复。其中连续硬膜外阻滞在国外应用较广，其镇痛效果确切，作用持续、对循环影响小，无全身麻醉所致的神志改变、低氧、高碳酸血症、误吸等副作用及并发症。最新技术如连续硬膜外镇痛（CIEA）、脊麻-硬膜外镇痛（CSEA）、可行走的硬膜外镇痛（AEA）及低浓度新的局麻药罗哌卡因辅以小剂量芬太尼的应用，使感觉阻滞和运动分离更趋明显，对宫缩影响轻微，对胎儿影响小 ［8～11］  ，进一步提高了分娩镇痛水平。目前较为流行的硬膜外自控镇痛（PCEA），优点是产妇可根据自身疼痛自行给药，用药趋于个体化、合理化，病人活动自如，用最小剂量达到最佳镇痛，既节省了药量，又使镇痛平稳易控，且副作用最小 ［12］  。因产妇自身参与镇痛而产生的心理优势又可消除因分娩造成的紧张和焦虑，增加产妇的自信心，降低难产率和分娩并发症的发生，为确保分娩时母婴安全创造有利条件 ［13，14］  。新的麻醉技术及药物无疑提高了药
物镇痛分娩的水平，但所使用的镇痛药物仍会对母儿产生不同程度的影响，并且药物镇痛分娩易掩盖过强的宫缩，也可导致宫缩抑制。Rowbottom等 ［15］  报道药物分娩镇痛的产妇易出现子宫破裂。分娩镇痛应根据具体情况（如产妇的精神状态，各医疗单位的条件和设备等）严格掌握硬膜外分娩镇痛适应证。

　　3 产妇的精神状态与分娩镇痛

    现今美国85%产妇行分娩镇痛，剖宫产率约为10%～15%;在英国1946年分娩镇痛约为32%，1958年约为66%，1970年以后，98%的产妇行分娩镇痛，剖宫产率约为18.5%。近年来国内分娩镇痛刚刚起步，剖宫产率逐年增加，高达30%～40%。剖宫产时母体的死亡率是经阴道分娩的4～6倍，而急诊剖宫产的母体死亡率是择期剖宫产的4倍。择期剖宫产仅为剖宫产的三分之一，其余三分之二的剖宫产均为产程中的产妇。分娩是一复杂的生理、心理过程，受精神、心理、环 境诸因素的影响，因此，医务工作者应该从人的整体观念出发，及时掌握产妇的精神状态，选择安全、迅速、有效、适宜的镇痛方法，对产妇实行个体化处理，以达到理想的分娩镇痛。对焦虑、抑郁程度低者可采用心理疗法，以安慰产妇，消除疑虑，解除紧张与孤独，增强产妇顺产信心;而对焦虑、抑郁程度高、分娩疼痛较重者则用心理疗法联合药物分娩镇痛，以去除产程中的疼痛，解除分娩痛引起的一系列生理改变，缓解产妇的恐惧和紧张心理，有助于产程的顺利进行，间接降低了剖宫产率。总之，提倡分娩镇痛、因人施治，真正体现以人为本的精神，具有广阔的应用前景。

　　参考文献

    1 汪向东.汉密顿焦虑量表（HAS）、汉密顿抑郁量表（HDS）卫生定量手册.中国心理卫生杂志，1993，增刊:189.

    2 Klaus MH，Kennell JH，Klaus PH，et al.Mothering the mother.Reading Mass:Addiscon—Wesley，1993:3-5.

    3 Patrick DW，Ronald M.Textbook of PAIN.New York:Chruchill Livingˉstone，1985，377-386.

    4 Arulkumaran S，Syminds IM.Psychosocial od active management of labor or both to improve the outcome of labor.Br Jobstet Gynecol，1999，106（1）:617.

　　5 Watts K，Fraser DM，Munir F，et al.The impact of the establishment of a midwife managed unit on women in a rural setting in England.Midwifery，2003Jun，19（2）:106-112.

    6 Chestnut DH，Gibbs CP.Obstetric anesthesia.In:Gabbe SG，Nieby JR，Simpson JL，Obstetrics Normal&Problem Pregnancies.NewYork:Churchill Livingstone，1991，496.

    7 Christiansen P，Klostergard KM，Terp MR，et al.Long-memory of labor pain.Ugeskr Laeger，2002，164（42）:4927-4929.

    8 Gsrc MM，Laze VJ，Sevilapma B，et al.Analgesic effectiveness and fentany in continous perfusion.Rev Esp Anesthesiol，1997，44:135-139.

    9 Vallejo MC，Firestone LL，Mandell GI，et al.Effect of epidural analgesia with ambulation on labor duration.Anesthesiology，2001，95（4）:857-861.

    10 Polley LS，Columb MO.Comparison of epidural ropivacaine and bupivacaine in combination with sufentanil for labor.Anesthesioligy，2000，92:280-281.

　　11 Muir HA，Writer D，Douglas J，et al.Double blind comparison of epidural ropivacaine0.25%and bupivacaine0.25%，for the relief of childbirth pain.Can J Anesth，1997，44:599-604.

    12 Bernard JM，Lerouv D，Vizquel L，et al.Patient-controlled epidural analˉgesia during labor:The effects of the increase in bolus and lockout interval.Anesth Analg，2000，90（2）:328-332.

    13 Paech MJ，Pavy JJ，Orlikowski CE，et al.Patient controlled analgesia in labour:the addition if clonidine to buoivacaine-fentany.Reg anaesth pain Med，2000，25:34-40.

    14 Curry PD，Pacsoo C，Heap DG.Patient-controlled epidural analgesia in obˉstetric anesthetic practice.Pain，1994，57（1）:125.

    15 Rowbottom SI，Ctitehley LA，Gim T.Uterine rupture and epidural analgesia durong trial of labor.Anesthesia，1997，32（5）:486.

　　作者单位:1　124010辽宁盘锦武警8610部队医院妇产科
   
　　　　　　2　050000河北石家庄河北医科大学第二临床医学院妇产科 

    （收稿日期:2004-09-02） （编辑海 霞）