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妊娠合并帆状胎盘临床较少发生，其破裂出血也可致胎儿严重的失血性休克而危及胎儿生命。笔者收集了62例帆状胎盘，分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1995～2002年7年间共分娩例数4515例（其中双胎78例），帆状胎盘62例（其中双胎5例），分娩总数67例，帆状胎盘合并有副胎盘6例，帆状胎盘合并有前置胎盘6例。有流产史42例。两组情况见表1。
表1 两组情况 （略）
表2 围产儿情况 （略）
1.2 方法 参照统编教材《妇产科学》第四版为帆状胎盘诊断标准，所有病例均在阴道分娩后或剖宫产后仔细检查胎盘，并经病理检查胎盘以明确诊断，并和同期非帆状胎盘围产儿预后进行比较。
1.3 统计学方法 采用卡方检验。
2 结果
2.1 帆状胎盘的发生率 表1我院7年间分娩总数4515例，双胎78例。帆状胎盘62例，为分娩总数1.373%，其中双胎5例，占双胎总数6.410%。
表3 帆状胎盘分娩方式与新生儿评分分娩方式 略
2.2 围产儿的预后情况 从表2、表3可见，总分娩新生儿67例，死胎1例，妊娠36周死胎引产，胎儿体重为1200g，胎儿尸体解剖未见异常，脐带帆状附着的血管有两分支可见长约5cm血栓。2例死产为自然破水后伴阴道突然流血，量约200ml，阴道流血到胎心消失40min后阴道分娩，胎儿尸解未见异常，体重3200g，帆状胎盘，破膜处可见一口径约0.4cm的脐血管断裂。死胎原因是胎先露下降压迫脐带前置血管造成胎儿急性缺血、缺氧中死亡。存活64例中新生儿评分≤7分8例，其中3例发生新生儿死亡。围产儿病死率8.955%。
2.3 胎心监护情况 62例中除死胎外，共行胎心监护102次，少者达1次，多者达8次。有17例出现胎心监护异常，包括无应激试验（Nonstress test，NST）无反应型和宫缩应激试验（Contraction stress，CST）阳性或可疑，分别出现晚期减速、重度变异减速和联合减速等异常波型。其余病例产前胎心监护NST均为有反应型，产时监护CST均为阴性。阴道分娩20例中，有8例出现CST阳性，有3例新生儿重度窒息进行抢救，其中2例新生儿短期死亡;剖宫产39例中，9例出现变异减速和联合减速等异常波型，1例早产儿轻度窒息抢救无效，新生儿死亡
。
2.4 分娩方式与新生儿评分 除死胎1例引产，阴道分娩死产2例外，阴道分娩20例，有8例新生儿评分≤7分，发生率40.000%;剖宫产分娩39例，有3例新生儿评分≤7分，发生率7.692%，两者间差异有显著性（χ 2 =2.17，P<0.05），详见表2。
表4 39例剖宫产指征 略
3 讨论
3.1 帆状胎盘发生的原因及发生率 帆状胎盘的发生少见，有人提出受精卵着床时有一定方向性，即着床的胚泡其内细胞群面向子宫内膜面，这样脐带位于胎盘中心，如果着床时方向上下颠倒，则脐带必然附着于胎膜上，即形成帆状胎盘 ［1］ 。目前多认为Benischke的解释较为合理，即开始时脐带附着正常，在以后的胎盘发育过程中，由于子宫内膜发育不良或内膜炎，囊胚附着部位营养条件或血供不好，叶状绒毛向侧方生长，脐带掉队，附着部因营养不良、绒毛萎缩而变为平滑绒毛膜，脐血管则形成帆状附着。据Discoll估计每2000～3000次分娩中可遇到1例。多胎、羊水过多、体外受精妊娠时，帆状胎盘的发生率亦较高，因而常同时合并有前置胎盘、副胎盘、多叶胎盘。从本组临床病例表1中可看到脐带帆状附着合并有前置胎盘、副胎盘均存在，其发生率为19.355%，流产史在帆状胎盘所占比例为67.742%，双胎妊娠中其发生率也明显增高，较为符合Benischke的解释。
3.2 帆状胎盘对围产儿的影响 因帆状胎盘可发生血管前置、血管破裂或血栓形成。约1/50伴血管前置。帆状胎盘血管前置时，如胎膜完整胎儿病死率为50%～60%，而胎膜已破者可达70%～100% ［2］ 。从表2可知我院1995～2002年间帆状胎盘的围产儿病死率是8.955%，而同期非帆状胎盘的围产儿病死率仅是0.906%，两者间差异有显著性（χ 2 =2.3，P<0.05）。资料结果可说明前置的血管由于受胎儿先露部压迫，易形成血栓，导致胎儿宫内发育迟缓和胎儿缺氧，甚至胎死宫内。胎儿缺氧可表现为胎心率过速、晚期减速或呈正弦曲线型等。前置的血管如破裂可致宫内胎儿血容量不足，宫内失血性休克，甚至胎死宫内（胎儿对急性血容量减少极为敏感，如出血多于100ml，胎儿均死亡）或新生儿贫血、休克。另本组病例中足月出生58例，胎儿体重均在2700～4100g，其中有40例胎儿体重均在3500～4100g，故认为帆状胎盘中如未发生血管受压情况，不导致胎儿发育迟缓。
3.3 帆状胎盘的产前诊断方法 由表4可见39例剖宫产指征中，无一例能在术前做出帆状胎盘诊断，可见本病因无特征性临床表现，难以在产前诊断。在产科进行多元化的监测和综合分析是取得对本病的准确诊断的比较可靠的途径。当双胎、羊水过多、B超提示分叶或多叶胎盘、阴道少量出血同时伴胎儿窘迫、胎心率改变呈正弦曲线型时，要注意有本病存在的可能性。近年来使用彩色多普勒超声影像以观察胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，使脐带帆状附着在产前诊断已成为可能，并且阴道超声可直接观察到胎膜上前置血管走行情况，对早期及时诊断亦有很大帮助，并有成功报道 ［3］ 。羊膜镜可直接观察到胎膜上前置血管及羊水混浊，但有损伤血管之虞。阴道检查可摸到胎膜上有细小、不滑动的条索状物，但宫口未开张时难有阳性发现。腹胀明显可考虑早期行高位人工破膜，如出现血性羊水及迅速出现胎儿窘迫，除外胎盘因素，亦应考虑本病可能性。此外，可迅速采集阴道出血以鉴定出血来源 ［4］ 。常用方法如下:（1）涂片作瑞氏染色，显微镜下查找胎儿有核红细胞;（2）取标本行血红蛋白电泳，如发现血红蛋白F提示羊水中混有胎儿血;（3）Apt-Downey试验:在标本中加入氢氧化钠，如仍为红色，则出血源自胎儿，如为棕色，则为母血;（4）克-贝（Kleihauer-Betke）试验:在标本中加入弱酸并作特殊染色后涂片镜检，母体红细胞无血红蛋白着色而破裂成“鬼影细胞”，而胎儿红细胞则保持不变呈现红色，此法可定量估计胎儿失血量。
3.4 帆状胎盘的产科处理 据文献报道 ［4］ ，前置血管发生破裂出血时，剖宫产的胎儿死亡率与阴道分娩者相差无几。因此，即使未能确诊本病，如出现胎儿窘迫，也应及时处理。由表4可见39例剖宫产中有9例手术指征为胎心监护异常，3例发生新生儿窒息，窒息率为7.692%;20例阴道分娩中有8例发 生胎心监护异常，有5例发生新生儿窒息，2例新生儿重度窒息抢救，2例新生儿死亡，窒息率为25.000%。笔者认为虽然胎心监护对于帆状胎盘并无诊断特异性，但当胎心监护出现异常，特别是出现脐带受压的异常波型时，仍应高度警惕帆状胎盘的可能，如能于产前或产时估计到帆状胎盘可能，如胎儿有存活希望，应迅速采取措施结束分娩，以剖宫产为宜，使胎儿迅速脱离缺血、缺氧环境。阴道分娩由于宫口扩张及先露下降，有可能加重对前置血管的压迫，以至断裂出血。胎儿对失血的耐受力极差，短时间内就会出现胎儿宫内窘迫，以至发生死产、新生儿死亡。如宫口开全，应行产钳助产尽快结束分娩。由于新生儿预后与新生儿复苏密切相关，在结束分娩的同时，应做好抢救新生儿的准备，注意补充血容量，故断脐前应尽量将脐血挤向胎儿一侧，或断脐后抽胎盘血20～30ml经脐静脉输给新生儿，以减少新生儿因贫血所引起的一系列并发症的发生。
参考文献
1 王德智.中国妇产科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1994，317.
2 Sherer DM，Angaegbunam A.Prenatal ultrasonographic morphologic asˉsessment of the umbilical cord.Obstel Gynecol Surv，1997，52（8）:515-523.
3 Raga F，Ballester MJ，Osborne NG，et al.Role of color flow Doppler ulˉtrasonography in diagnosing velamentous insertion of the umbilical and vasa previa.Reprod Med，1995，40:804.
4 Dupre AR，Morrison JC，Martin JN，et al.Clinical application of the Kleihauer-Betke test.J Reprod Med，1993，38（8）:621-624.
作者单位:1 571400海南省琼海市人民医院
2 350007福建省福州市第二医院
3 510515广东广州第一军医大学南方医院
（收稿日期:2004-06-22） （编辑秋 实）