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1 病历摘要
患者，28岁，农民，以“停经37周，无痛性阴道出血3h”为主诉于2002年10月3日急诊入院。患者本次妊娠系G 3 P 0 ，末次月经2002年2月7日，预产期2002年1月14日，孕期未行产前检查，未发现异常。入院检查:T37.3℃，P88次/min，R20次/min，BP15/11kPa，心肺（-），肝脾肋下触及不满意，双下肢无浮肿。产前检查:腹围100cm，宫高30cm无宫缩，胎位LA，胎心118～120次/min，胎头高浮，胎膜未破，宫口未开，阴道有鲜红色血性分泌物。B超提示:晚孕头位、低置性前置胎盘，胎心116～120次/min，胎儿宫内窘迫。实验室检查:血常规:WBC12.8×10 9 /L，N82%，L16%，BPC105×10 9 /L，BT1.5min，CT2.5min，血型“A”型;尿常规示:RBC3～5个/L，余（-）。入院诊断:（1）G 3 P 0 37周宫内妊娠;（2）低位性前置胎盘;（3）胎儿宫内窘迫。
在积极输液的同时，在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见子宫下段血管怒张且见子宫下段胎盘附着处呈紫兰色，切开分离子宫壁，娩出一活女婴，重2600g，Apgar’s评分9分。此时见子宫出血较多，立即子宫壁肌内注射20U缩宫素，静脉滴注20U缩宫素，行人工剥离胎盘，胎盘附着于子宫下段，剥离不全约3cm×3cm，粘连甚紧，剥离困难，植入粘膜层达浅表肌层，即用大刮匙搔刮，下段注射麦角新碱0.2mg，米索400μg塞肛，用热盐水纱布填塞子宫下段后出血好转。几分钟后取出纱布出血仍多，考虑第1产。植入胎盘面积较小、表浅，故立即与家属谈话，征求家属意见，家属表示不同意切除子宫，故用1-0可吸收线“8”字缝扎胎盘植入出血处，同时按摩子宫，查无活动性出血，用灭滴灵100ml清洗宫腔，1-0可吸收线续毯边缝合子宫全肌层逐层关腹。术中出血约800ml，补液1200ml，输血200ml，尿量200ml，术后予抗生素消炎及助子宫收缩、缩宫素20U静脉滴注每天1次，连续3d，NS4ml+MTX20mg肌肉注射，隔天1次，连续3d，子宫收缩好，阴道出血少，伤口I期愈合，住院7d出院。出院时B超检查:宫内回声欠佳，可见极少许胎盘组织残留、血β-hCG值100IU/ml，复查血常规大致正常，肝功能正常，嘱产妇服用活血化瘀药物，该产妇产后45d随访，产后22d时阴道血性分泌物停止，妇科检查:子宫前位正常大小，B超检查:子宫正常大小，未发现胎盘组织残留，血β-hCG降至正常。
2 讨论
胎盘植入是产时一种严重并发症，过去较少见。近年来发病率呈上升趋势，以往治疗以子宫切除为主，但对年轻的产妇易造成心理创伤，因此笔者认为在产妇及家属不愿意切除子宫的情况下，若植入胎盘面积较小较
浅，可在医院的严密监测下施行保守性治疗。剖宫产保守治疗可用刮匙搔刮残留胎盘组织，创面用肠线“8”字缝合止血，术后积极使用抗生素预防感染，使用宫缩剂及前列腺素促进子宫收缩，减少出血，使用MTX机化残留的胎盘组织，同时服中药生化汤加减活血化瘀，使其自行排出，值得推广。
参考文献
1 黄维新.植入胎盘的保守治疗.实用妇产科杂志，1999，15（5）:271.
2 郑丽璇.植入性胎盘28例发病因素和治疗方式的选择.实用妇科与产科杂志，2003，19（4）:239.
作者单位:351200福建省仙游县妇幼保健院
（收稿日期:2004-09-13） （编辑夏 继）