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【摘要】 目的 探讨妊娠合并血小板减少症的临床特征及治疗。方法 选取我院1995年1月～2003年12月间就诊的40例妊娠合并血小板减少患者进行回顾性研究，根据血小板情况分为三组。结果 妊娠早、中期发现血小板减少患者给予口服氨肽素、升白胺等药物治疗;低于20×10 9 /L时给予皮质激素、丙种球蛋白和/或输入血小板等;终止妊娠前应提高血小板水平。阴道分娩25例（62.5%），剖宫产15例（37.5%），均有产科指征，9例（22.5%）发生产后出血，阴道分娩及剖宫产患者产后出血发生比例分别为12.0%和40.0%，三组产后出血发生比例分别为75.0%、50.0%和4.2%，差异均有显著性（P<0.05）。早产8例，其中医源性早产6例。1例新生儿出现颅内出血，2例新生儿血小板分别为35×10 9 /L和76×10 9 /L，其余血小板均正常。PAT产妇在产后5周血小板恢复正常，再障及白血病患者3个月后血小板仍未恢复正常。结论 妊娠合并血小板减少症是常见的出血性疾患，注意观察及给予相应治疗，产前适当提高血小板水平，可以减少并发症的出现。
关键词 妊娠 血小板减少症 临床特征
Clinical analysis of40patients with thrombocytopenia in pregnancy
Cai Yuping
Department of Obstetrics and Gynecology，Songgang People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen518105.
【Abstract】 Objective To analyse the clinical feature and therapy of thrombocytopenia in pregnancy.Methods To study40cases who admitted to our hospital during Jan.1995and Dec.2003retrospectively.They were divided into3groups with the PLT concentration.Results They were treated differently because of the gestation weeks and the conˉcentration of the PLT.Before the delivery，the PLT of the patients were raised by many measures.There were25cases of vaginal delivery（62.5%）and15cases of C.S.（37.5%）.There were9cases of postpartum bleeding（22.5%）.Therates of postpartum bleeding for vaginal delivery and C.S.patients were12.0%and40.0%respectively.The rates of postpartum bleeding for the3groups were75.0%，50.0%and4.2%respectively.They all differ much（P<0.05）.There were8cases of premature delivery and encephalic bleeding1case.The PLTwere all normal besides2newborns.The PLT of PAT patients could resume to normal5weeks after delivery.But the PLT of AA and leukemia patients could not resume3months after delivery.Conclusion PTwas a constant disease during pregnancy.The patients should be obˉserved and received therapy.The PLT concentration should be raised before delivery.The complication could be less.
Key words pregnancy thrombocytopenia clinical feature
妊娠合并血小板减少症（thrombocytopenia in pregnancy，PT）是妊娠期常见的出血性疾患，以凝血功能障碍、出血为特点，可由多种内科合并症和妊娠并发症引起，可有出血倾向，尤其在分娩、手术过程中可导致出血、新生儿颅内出血等，对母婴有较大危害。本文对我院1995年1月～2003年12月间就诊的40例PT患者进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取1995年1月～2003年12月间于我院就诊的PT患者40例，收集其相关临床资料，进行回顾性研究。患者年龄平均为25.3岁（19～31岁），孕周平均为38周（32～41周）。10例入院时有出血倾向（皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄等），这些患者血小板均低于50×10 9 /L。
1.2 病因 40例患者中13例（32.5%）骨髓检查确诊为原发性血小板减少性紫癜（ITP），妊娠高血压综合征（PIH）3例（7.5%），再生障碍性贫血1例（2.5%），白血病1例（2.5%），其它22例（55.0%），患者无血小板减少症病史，此次妊娠中首次发现血小板低于正常，其它检查无异常，即诊断为妊娠相关性血小板减少症（pregnancy associated thrombocytopenia，PAT） ［1］ 。
1.3 血小板计数及分组 按入院时血小板计数将40例患者分为三组，4例（10.0%）血小板<10×10 9 /L为A组，12例（30.0%）;血小板10～50×10 9 /L为B组，24例（60.0%）;血小板>50×10 9 /L为C组，4例（10.0%）。
1.4 随访 由专人对患者进行电话或信函随访，了解其分娩后情况及新生儿情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计分析软件包，进行描述性统计、χ 2 检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗 妊娠早、中期发现血小板减少患者19例，主要为A组和B组患者，发现血小板减少后均予严密观察，当血小板下降低于60×10 9 /L时给予口服氨肽素、升白胺等药物治疗;低于20×10 9 /L时多给予口服皮质激素（醋酸泼尼松40～60mg/d）和/或静脉输入血小板等;必要时因重度血小板减少或使用激素疗效不显著的患者给予丙种球蛋白（3～6g/d）静脉点滴3～5天。仅口服氨肽素、升白胺等药物治疗的16例患者血小板计数在妊娠过程中3例血小板相对稳定，13例血小板继续缓慢下降;口服皮质激素和应用丙种球蛋白的6例患者中，4例血小板上升，但2例于减少皮质激素用量和停用丙种球蛋白后血小板再次下降恢复用量后，1例患者血小板相对稳定，1例继续下降。
A组患者，终止妊娠前常规给予丙种球蛋白（3～6g/d）静脉点滴3～5天冲击治疗，必要时结合静脉输入血小板，提高血小板水平，A组和B组患者终止妊娠均常规备用血小板及新鲜全血，必要时在分娩过程或剖宫产过程中输注。C组只常规口服氨肽素、升白胺等药物，无特殊内科处理。各组患者均酌情应用立止血、止血敏等辅助止血药物。
2.2 产科处理 40例患者中，阴道分娩25例（62.5%），其中2例行胎头吸引助产;剖宫产15例（37.5%），均有产科手术指征包括胎儿窘迫、臀位、头盆不称、重度妊高征等。40例患者中，平均产后出血量为240ml，9例（22.5%）发生产后出血，其中阴道分娩患者3例，剖宫产患者6例，其产后出血发生比例分别为12.0%和40.0%，阴道分娩与剖宫产患者产后出血发生比例差异有显著性（P<0.05）;A组产后出血3例，B组6例，C组1例，产后出血量多少与血小板计数情况有关，三组产后出血发生比例分别为75.0%、50.0%和4.2%，差异有显著性（P<0.05）。1例行胎吸助产的再生障碍性贫血患者产后形成会阴血肿，经对症治疗伤口愈合良好，1例剖宫产患者术后7天腹部伤口裂开，行二次缝合后愈合 良好。40例患者中早产8例，其中医源性早产6例。剖宫产患者根据血小板水平选取麻醉方式，血小板计数<60×10 9 /L采取局部麻醉加静脉强化，血小板计数（60～80）×10 9 /L采用蛛网膜下腔麻醉，血小板计数≥80×10 9 /L，采用连续硬膜外麻醉。
2.3 预后情况
2.3.1 新生儿预后 40例新生儿平均出生体重为3150g（2400～4100g），新生儿出生时Apgar评分1例4分，1例7分，2例9分，36例为10分，1例新生儿出现颅内出血，余无颅内出血及其它出血症状。40例新生儿均常规做血细胞计数检查，2例分别为35×10 9 /L和76×10 9 /L，其母均为ITP患者，其余新生儿血小板均正常。无围产儿死亡发生。
2.3.2 分娩后血小板恢复正常的时间 PAT产妇在分娩后血小板即逐渐升高，血小板平均于产后5周恢复正常，妊高征产妇在产后1个月内血小板计数均恢复正常，ITP、再生障碍性贫血及白血病患者随访3个月，血小板计数均未恢复正常，仍在接受进一步治疗。
3 讨论
3.1 PT的病因 血小板减少症是妊娠妇女比较常见的疾病，发病率约为1% ［2］ 。妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起，如再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、系统性红斑狼疮（SLE）、抗心磷脂抗体综合征、妊娠期血小板减少症、重度妊高征先兆子痫、HIV感染、药物诱发、弥漫性血管内溶血、血栓性血小板减低以及溶血性尿毒症等。但仍有75%的病例未发现血小板减少的病因，称为妊娠相关性血小板减少症（PAT） ［3］ 。发病机制可能与孕期血液稀释、胎盘循环中血小板破坏过多、激素对巨核细胞生成的抑制等有关 ［4］ ，该症血小板减少程度较轻，血小板计数多>70×10 9 /L，常在常规检查中发现，无出血危险，产后恢复快，也不会引起胎儿、新生儿血小板减少和出血 ［5］ 。本文病例中，PT的原因依次为PAT、ITP、妊娠高血压综合征和再生障碍性贫血及白血病等血液病。对于ITP患者，有报道ITP病例在孕期病情加重，并认为这是由于孕期巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）水平升高，激活巨噬细胞活性，加速血小板的破坏，由于这些患者病情变化，产生出血倾向，使得部分患者在妊娠后ITP得以发现和诊断。
3.2 治疗
3.2.1 针对病因治疗 在原发病基础上发生的血小板减少症，应积极治疗原发病，如妊娠高血压综合征等。
3.2.2 妊娠合并血小板减少的处理 妊娠合并血小板减少处理的重点是预防重度血小板减少所致的出血。患者血小板计数≥50×10 9 /L，或妊娠早期血小板计数（30～50）×10 9 /L，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数<20×10 9 /L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数<50×10 9 /L时，尤其分娩前或预期有出血危险（如手术、麻醉等）时应积极治疗。治疗血小板减少常用:（1）糖皮质激素:主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原、抗体反应，减少血小板过多破坏，改善毛细血管脆性，刺激骨髓造血，但可能降低机体免疫力，易发生感染，应预防胎膜早破和早产的发生。目前多主张在分娩前后短期使用糖皮质激素，如醋酸泼尼松40～60mg/d，连用5天 ［6］ 。（2）免疫球蛋白:大剂量丙种球蛋白抑制自身抗体产生，抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板数。可用于激素治疗无反应者、重度血小板减少有出血倾向患者，本研究中口服皮质激素和应用丙种球蛋白的6例患者中，4例血小板上升，1例患者血小板相对稳定，仅1例继续下降。表明糖皮质激素和丙种球蛋白对ITP及PAT有效。（3）支持疗法:本研究表明血小板减少程度与产后出血相关。多数学者认为分娩前将血小板提高到50×10 9 /L以上，产后出血危险将明显下降。但输入的血小板半衰期较短，且易产生同种抗体，使以后输血渐趋无效，因此，孕期应尽量减少输入血小板，且应短期使用。本研究中仅于患者血小板过低（<20×10 9 /L）时，为减少颅内出血风险及分娩或手术前后对血小板<50×10 9 /L的患者应用。
3.2.3 产科处理 有学者认为ITP患者经阴道分娩可能引起新生儿颅内出血，若胎儿头皮血血小板计数>50×10 9 /L，可经阴道分娩，血小板计数<50×10 9 /L则行剖宫产 ［7］ 。但头皮血测定需破膜，且血样可能被羊水（强促凝剂）污染。有研究通过脐血检测发现，中度血小板减少症（血小板计数为20～50×10 9 /L）或严重血小板减少症（血小板计数<20×10 9 /L）引起的新生儿颅内出血少见，发生率不到0.2%。引起母亲血小板减少症的疾病—如PAT、ITP、SLE、妊高征等通常不引起中～重度胎儿新生儿血小板减少症，在有同种免疫性抗血小板抗体（同种 免疫性血小板减少症）母亲中胎儿/新生儿颅内出血发生率最高 ［2］ 。由于母亲血小板计数不能预测新生儿血小板减少症，目前对PT均主张由产科指征决定其分娩方式。本研究中发现血小板减少患者存在血肿形成及伤口愈合不良的情况，表明PT患者，应注意伤口的处理，仔细缝合会阴/腹壁切口，必要时置皮下引流，有渗血者，可持续压迫。本研究中产后出血的发生剖宫产患者明显高于阴道分娩患者，所以对于无明确产科指征的患者应尽量阴道分娩，以减少产后出血的发生。
3.2.4 新生儿处理 新生儿出生后应监测血小板计数，与免疫因素有关的血小板减少，母体循环中的抗血小板IgG抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿循环，破坏胎儿血小板，发生新生儿血小板减少，发生率约为22.5%～24.5% ［5］ 。但它多为暂时性的，随着体内抗体水平下降，血小板计数一般在出生后2～3个月恢复正常 ［8］ ，如有持续严重血小板减少的患儿，应转儿科诊治。
总之，妊娠合并血小板减少症是一种较为常见的疾病，应根据孕周及血小板计数情况给予糖皮质激素、免疫球蛋白、支持疗法等治疗，剖宫产指征以产科情况为主。
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（收稿日期:2004-10-20）
（编辑新 竹）
作者单位:518105深圳市松岗人民医院妇产科