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经阴道全子宫切除术（transvaginal total hysterecˉtomy）对患者创伤小、腹壁无切口瘢痕、肠管不暴露，术后腹痛轻、恢复快，不易发生肠粘连;一般不需输血、补液，服用消炎药即可预防感染，效果可靠。本术式用L即液压（liquid press）、P即梨形（pearlike inˉcision）、S即简化缝合（simplified suture）复合麻醉，对患者相对安全、痛苦小、适应证广，现将手术体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年10月～2004年2月共收治子宫脱垂Ⅱ°～Ⅲ°300例，均行经阴道全子宫切除术。患者平均年龄为61岁。
1.2 术前准备 ［1］ 按常规准备，患者术前4～6h进半流质饮食，术前2h用2%软皂液1000ml灌肠1次。行手术前自行排尿。冬眠下用3%碘酊消毒手术野，75%酒精脱碘，或0.5%碘伏消毒亦可，盖消毒巾单。
1.3 麻醉方法 ［2］ 术前30min肌注度冷丁100mg，非那根50mg，氯丙嗪50mg，高龄、高血压患者氯丙嗪需减量使用。1%普鲁卡因或0.4%利多卡因将小阴唇固定于大阴唇外侧皮肤，酒精棉球填塞宫颈管内，10号双丝线缝扎宫颈作牵引，1%普鲁卡因60ml加小剂量氯胺酮2～3mg/kg体重注射阴道侧穹隆上、中、下各10ml阻滞麻醉，再根据切离面用1%普鲁卡因40ml加0.1%肾上腺素0.1～0.5ml作局部切离面麻醉浸润（一般心脏病、高血压及老年患者，只用0.25%普鲁卡因100ml加压注射）。
1.4 手术步骤 ［3］ 手术开始根据阴道壁膨出大小选作“凸”形切口，自尿道口下1cm深达膀胱阴道隔斜行至宫颈旁与后壁切口相连。自上向下先锐性分离上1/3、再钝性分离下2/3阴道壁（瘢痕粘连锐性分离）。分离膀胱前阴道壁贴近阴道壁推移至膀胱宫颈韧带处，自上向下近宫颈推移膀胱至腹膜反折，再分离宫旁组织1cm后，切开子宫直肠凹腹膜，左手食、中指进腹腔将宫体压向前方。切开前腹膜，宫体从前穹隆翻出后，24cm大弯血管钳紧贴子宫侧缘自上向下将输卵管、阔韧带、卵巢固有韧带、圆韧带、主韧带及子宫血管、骶韧带全部钳夹，再用一把血管钳自下向上钳夹以上组织2/5，另一侧以同法处理，沿宫颈宫体两侧切离子宫，残端要留有0.5cm以上，4号丝线结扎或缝扎子宫血管，再用圆针10号双丝线在下一把血管钳顶端缝穿两侧，在中间剪断双线，上下两根线交叉后分别结扎，两侧各留线1根，清理盆腔，7号丝线荷包缝腹膜，两侧残线互相打结，加强支托，4号丝线荷包缝合膀胱筋膜及肌层，尿道旁向下间断加强，肠线连续缝合阴道壁，干纱布角置切口内压迫引流，多余纱布置阴道内。会阴裂伤Ⅱ°按常规会阴修补加强肛提肌支托，导尿注意有无血色，外盖干纱布丁字带固定。
1.5 术后观察 半小时测血压1次，共6次;正常后2h1次，共6次，正常后停。按创面情况酌情给予抗生素、镇痛药。鼓励自解小便，每日清洁外阴，阴道内纱布48h后取出，会阴修补5天拆线，5～10天体温正常，3天血象正常出院。
2 结果
2.1 手术时间 最长90min，最短23min，一般30min左右，子宫离体4min。
2.2 术中出血量 最多60ml，最少15ml，平均30ml。
2.3 输液 输液3例，占1%。
2.4 术后体温 1/3患者体温正常;2/3患者体温38℃左右，2～3天后多能降至正常。
2.5 并发症 无膀胱、直肠及输尿管损伤，无内出血，术后发生阴道残端渗血2例，占0.7%，经及时处理和治疗后痊愈，损伤和并发症明显低于常规手术。
3 讨论
本术式液压分离，梨形切口，简化缝扎，减少了切离面的出血与处理，缩短了手术时间。一般不需禁食，不需输血、不补液，术后服用普通消炎药（扑热息痛等），必要时加用地塞米松5mg，1日3次共2天，体温降至正常，有良好的经济、社会效益。
分离阴道前壁与膀胱要贴近阴道壁，推移膀胱后壁要贴近宫颈，瘢痕粘连要锐性分离，宫旁组织分离不宜超过2cm ［3］ ，膀胱向上、输尿管向外推移宫旁隐沟处，缝合腹膜不宜过远，切离阴道前后壁不宜过深和用力过猛，以免损伤膀胱、直肠、输尿管。
本术式缝扎一道，钳夹、切断、缝扎要求做到:（1）子宫动、静脉及输卵管动、静脉与周围韧带组织一道钳夹，切离缝扎;（2）切面要整齐，内陷组织要拉出结扎;（3）残端要保留0.5cm以上;（4）10号丝线三重外科方结结扎扎紧;（5）结扎线在钳夹压挫组织上结扎;（6）两手结扎拉线距组织要近;（7）打结时拉线要紧，不能松线打结;（8）最后牵拉线相互打结时，要查看有无松脱、出血，必要时重新缝扎。能做到以上几点即可无虑。
修补膀胱，荷包缝合膀胱筋膜、肌层，不宜穿透膀胱粘膜，子宫脱垂韧带过于松驰应重叠缝扎或部分切除，会阴修补应加强肛提肌支托。慢性咳嗽严重、外阴肌肤萎缩患者暂不宜手术，以免阴道脱垂。
参考文献
1 苏应宽.妇科手术学.北京:人民卫生出版社，1973，103.
2 金土翱.局部麻醉学.上海:上海科技出版社，1959，416.
3 周培基.改进阴道内子宫切除术.江苏医学杂志，1978，6:22.
（收稿日期:2004-10-20）
（编辑吴 莹）
作者单位:136000吉林省四平市妇幼保健院