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【摘要】 目的 探讨宫腔镜、腹腔镜联合诊治不孕症的应用价值。 方法 采用宫腔镜、腹腔镜联合诊治不孕症患者139例。手术方法分离粘连、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、卵巢囊肿剥离、卵巢楔形切除术、腹腔镜监视下宫腔镜检查及插管通液。 结果 手术后87例随访者，42例受孕，妊娠率48.28%，38例为宫内妊娠，4例为宫外妊娠。 结论 宫腔镜、腹腔镜联合诊治术是不孕症的有效诊治方法。
关键词 宫腔镜 腹腔镜 不孕症
Analysis on combined laparoscopy and hysteroscopy for diagnosing and treating infertility:139cases reports
Zhang Qing，Shi Yongpeng，Li Li，et al.
Maternity and Infant Health Hospital of Jiading District，Shanghai201800.
【Abstract】 Objective The aim of this study was to investigate the usage of combined laparoscopy and hys-teroscopy for treating infertility.Methods From1997.1to2001.12，139patients with infertility were treated by surgery combined laparoscopy and hysteroscopy.The procedures included adhesion lysis，salpingoplasty，salpingostomy，excision of ovary benign tumors，wedge resection of ovary，hysteroscopic tubal catheterization and hydrotubation monitored by la-paroscopy.Results 87patients were followed up，42patients conception，pregnant rate was42.28%，38patients in-trauterine pregnancy，4patients ectopic pregnancy.Conclusion The surgery combined laparoscopy and hysteroscopy is an effective method in the treatment of the rtility
Key words hyteroscopy laparoscopy infertility
宫腔镜、腹腔镜技术在妇产科领域的应用和逐渐普及，为女性不孕症患者找到了福音 ［1］ ，并为不孕症的诊治开辟了一条新的途径。我院自1997年1月～2000年12月对不孕症患者进行宫、腹腔镜联合诊治，取得了良好的效果，现就139例患者的诊治结果进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院1997年1月～2000年12月入院的不孕症患者139例，年龄22～41岁，不孕史最长12年，最短2年。原发不孕68例（48.92%），继发不孕71例（51.08%）。其中合并盆腔子宫内膜异位症35例（25.18%），盆腔炎66例（47.48%），子宫纵隔5例（3.60%），卵巢良性肿瘤3例（2.16%），输卵管发育不良4例（2.88%），单角子宫1例（0.72%），子宫腺肌病3例（2.16%），结核性盆腔炎2例（1.44%），多囊卵巢综合征20例（14.39%）。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 采用上海金宝隆公司生产的宫腔镜、腹腔镜系列设备。患者全部采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，置子宫操纵杆，留置导尿管，经脐孔穿入气腹针，腹内注入少量CO 2 气体后，在脐轮上缘横形切开皮肤5mm，用5mm trocar刺入腹腔，置入5mm腹腔镜镜体，下腹部两侧相应部位（无血管区）取第二、三穿刺点（5mm、10mm）置入相应手术器械，进行各种手术操作。宫腔镜下插管通液，用宫颈扩张器扩张宫颈至6号半，置入22°弯管宫腔镜，全视宫腔，如无异常则在左、右宫角部找到输卵管开口，直视下将输卵管导管插入输卵管开口处，在腹腔镜监视下向导管内注入含有美蓝液的甲硝唑液体。
1.2.2 输卵管伞部成形术 经两穿刺器内置入持物钳、剪刀后逐一将盆腔（输卵管、卵巢）粘连组织分解剪除，使输卵管、卵巢处于游离状态。如无阻塞，则在输卵管内注入美蓝液观察其通畅程度，如有阻塞，则用分离钳自伞部置入管腔内作扩张术，再注入甲硝唑液体，使液体自伞部呈溢出状态，如伞部呈盲端，则在输卵管内注入美蓝液后，自盲端最薄弱处，置入分离钳作扩张撕开术，使伞恢复原状，再反复注入甲硝唑液体，观察其液体溢出程度。
1.2.3 输卵管通畅程度及阻塞部位判断 通畅:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处无反流，注入时无阻力，伞部溢出美蓝液。欠畅:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处有反流，注入时稍有阻力，伞部少量美蓝液或呈水柱状。阻塞:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处有反流，阻力大，伞部未见美蓝液，宫角处见美蓝液渗入。注入美蓝液后，腹腔镜下观察输卵管美蓝液渗入部位，分间质部、峡部、壶腹部阻塞。
1.2.4 电凝方法 经粘连分解之后其出血点可采用双极、PK刀、超声刀，在输卵管伞部采用针状（PK刀）电凝，从而减少组织损伤，防止再次粘连。
1.2.5 其他手术 如同时合并卵巢肿瘤、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征等，则相应做卵巢肿瘤剥出术，子宫肌瘤挖出术，多囊卵巢穿刺（打孔）或楔形切除术等手术。宫腔内合并子宫纵隔、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等则相应做纵隔切除、子宫内膜息肉摘除、子宫肌瘤切除等手术。
2 结果
2.1 不孕原因 139例患者全部经腹腔镜及病理诊断，其不孕原因见表1。其中17例合并宫腔异常，13例子宫内膜息肉，4例宫腔轻度粘连。
表1 139例患者不孕原因不孕原因 例数 构成比（略）
2.2 输卵管通畅情况 139例268条输卵管（10条输卵管已切除）经分离粘连，同时作输卵管成形或造口术，观察美蓝液通畅情况，输卵管通畅173条（64.55%），通而不畅46条（17.16%），输卵管阻塞49条（18.28%）。
2.3 根据输卵管病变程度与盆腔炎症程度分为三 期 Ⅰ期:盆腔轻度粘连，输卵管伞部无闭锁，管壁 柔软、壁薄、无积水，黏膜完好，通液通畅，子宫输卵管摄影（HSG）提示柔软。Ⅱ期:盆腔中度粘连，输卵管伞部部分闭锁或闭锁，管壁柔软，可有积水但壁薄，黏膜可有轻微破坏，通液通畅或欠畅，HSG检查提示柔软。Ⅲ期:盆腔重粘连，输卵管伞部闭锁，管壁厚、僵硬，有积水但壁厚，且黏膜完全破坏，通液阻塞，HSG提示僵硬。
2.4 术后治疗 宫、腹腔镜联合诊治后，根据分期程度，嘱患者于术后第1个月月经干净3～7天内，做宫腔镜下插管通液术。根据通液时输卵管通畅程度，决定其通液次数，在通液期间嘱患者采取避孕措施，定期追踪随访其效果。
3 治疗结果
3.1 术后妊娠情况 本组139例患者，由于种种原因，随访87例术后患者（随访率为62.59%），共42例（48.28%）怀孕，最短于手术后1个月怀孕，最长于术后22个月怀孕，其中4例（4.60%）发生再次输卵管妊娠，其余为正常宫内妊娠。对术中通而不畅者重复通液，术后第2个月再次行宫腔镜检查及镜下插管通液术，最多者每次月经后1次，连续4次，当确定通畅者，嘱其怀孕。87例随访者中，一侧以上输卵管通畅66例（75.86%），其中6例（6.90%）妊娠者，1例为双侧输卵管间质部不通，经4次宫腔镜通液后双侧输卵管通畅而妊娠，5例为双侧输卵管通而不畅，经2～3次宫腔镜通液后输卵管通畅后妊娠。
3.2 不同盆腔表现的妊娠情况 见表2。
表2 不同盆腔表现的妊娠情况 例（略）
3.3 不同盆腔表现的输卵管情况 见表3。
表3 不同盆腔表现的输卵管情况 例（略）
3.4 妊娠与术后通液情况 见表4。
表4 妊娠与术后通液情况 （例略）
4 讨论
不孕症病因复杂，女性方面的原因包括卵巢因素、输卵管因素、子宫因素和免疫因素。一般方法对不孕症病因难以诊断。常用方法有子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、B超监测排卵、诊断性刮宫等 ［2］ 。每一种检查方法均有其局限性，且费时较多，很多不孕症患者经长时间检未能明确不孕原因。宫腔镜、腹腔镜联合手术，可以直接观察盆腔情况，了解输卵管的形态改变，粘连范围及梗阻部位，同时根据病变情况行矫治，并通过宫腔镜插管加压通液使输卵管恢复通畅。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，能避免盲目通液的弊端。同时一些操作困难的宫腔镜检查或手术如子宫纵隔、宫腔粘连，可在腹腔镜监视下进行，以保障手术的安全性 ［3］ 。宫、腹腔镜联合诊治术同时诊治宫腔、腹腔及其通道输卵管的异常，加之随访时在宫腔镜下行输卵管通液，有的放矢地输通输卵管，大大提高了妊娠率。阻塞或通而畅是女性不孕的重要原因，近年来随着性传播疾病、宫内操作、宫内感染的增多 ［4］ ，孕症发病率有逐年增加的趋势，本文中继发不孕占51.08%，盆腔炎症致不孕占46.76%。本文根据腹腔镜下输卵管表现分三型，其中Ⅰ型的妊娠率达58.07%，Ⅱ型的妊娠率43.48%，而Ⅲ型的妊娠率为0。本文中Ⅰ型术后通液次数少，妊娠率高，Ⅱ型通液次数多，妊娠率低，两者比较差异有显著性（P<0.05）。从本文可以看出，影响妊娠的主要因素取决于盆腔输卵管的炎症情况，因其会引起输卵管—卵巢解剖关系的改变，并破坏输卵管黏膜和肌层，影响输卵管精子输送、拾卵、受精卵送入宫腔等正常功能。输卵管外观正常则术后成功的机会大，而输卵管壁厚、僵硬、增厚，黏膜破坏，粘连致密广泛且积水过大者，即使手术艰难地完成也未必能恢复生育 ［5］ 。所以手术时机也非常重要，时间越长，炎症越厉害，粘连越致密。另外本研究中术后有4例再次宫外孕，且3例术后均提示双侧输卵管通畅，1例一侧通畅，一侧通而不畅，故对术后通液通畅的程度及怀孕时间还有待进一步探讨。
通过本文我们体会宫、腹腔镜联合诊治术是治疗不孕症的一种简便、迅速、准确的方法，可缩短诊疗时间，提高妊娠率。
参考文献
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4 罗丽兰.不孕与不育.北京:人民卫生出版社，1998，167，563.
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（编辑商志伟）
作者单位:201800上海市嘉定区妇幼保健院