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【摘要】 目的 探讨囊胚期胚胎移植是否较卵裂期胚胎移植能减少体外受精与胚胎移植宫外孕的发生率。 方法 回顾性分析1999年1月～2003年12月在我所接受体外受精与胚胎移植助孕获临床妊娠的506例妇女，按胚胎移植的时间不同分为两组，其中采卵后120h囊胚期胚胎移植者为98例D5组，采卵后72h卵裂期胚胎移植者为408例D3组，比较两组宫外孕发生率。 结果 98例D5组中宫外孕11例（11.2%），408例D3组宫外孕38例（9.3%），两组之间宫外孕发生率差异无显著性（P>0.05）。 结论 囊胚期胚胎移植并不能减少体外受精与胚胎移植的宫外孕发生率。
关键词 宫外孕 囊胚期 卵裂期 体外受精 胚胎移植
The comparison of ectopic pregnancy rates in blastocyst and cleavagestage embryo transfer in vitro fertilization
Ye Hong，Huang Guoning
Reproductive and Genetic Institute of Chongqing Obstetric and Gynecology Hospital，Chongqing400013.
【Abstract】 Objective To investigate if blastocyst stage embryo transfer can reduce the ectopic pregnancy rate compared with cleavage stage in vitro fertilization and embryo transfer（IVF-ET）treatment.Methods 506pregnant women received IVF-ET in our institute during Jan.1999to Dec.2003were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to the different day of embryo transfer after oocyte retrieved.98patients re-ceived blastocyst stage embryo transfers at120hours after oocyte retrieved were defined as D5group.408patients who transferred cleavage stage embryos at72hours were defined as D3group.The ectopic pregnancy rates were compared in the two groups.Results The ectopic pregnancy rate is11.2%（11/98）in D5group，with no difference compared with D3group in which the ectopic pregnancy rate is9.3%（38/408）.Conclusion In IVF-ET，patients cannot benefit from blastocyst stage embryo transfer on the aspect of ectopic pregnancy reduction as compared with cleavage stage embryo transfer.
Key words ectopic pregnancy blastocyst stage cleavage stage in vitro fertilization embryo transfer
宫外孕是体外受精与胚胎移植（IVF-ET）中的重要并发症之一，在IVF-ET临床妊娠中发生率约2%～5% ［1］ ，但在单纯输卵管因素不孕的妇女中，经IVF-ET助孕后的宫外孕发生率可高达11% ［2］ ，明显高于自然妊娠的宫外孕发生率（1.2%～1.4%） ［3］ 。现回顾性分析1999年1月～2003年12月我所98例囊胚期胚胎移植与408例卵裂期胚胎移植宫外孕发生情况，以期了解囊胚期胚胎移植是否能减少IVF-ET后的宫外孕发生率。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1999年1月～2003年12月在本所生殖中心接受常规体外受精/单精子卵细胞浆内显微注射与胚胎移植（IVF/ICSI-ET）获得临床妊娠的506例孕妇，按其胚胎移植的时间不同分为两组，其中采卵后72h卵裂期胚胎移植者为D3组，采卵后120h囊胚期胚胎移植者为D5组。回顾性分析两组间宫外孕发生情况。
1.2 方法
1.2.1 IVF/ICSI-ET （1）控制性超排卵:采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案，即前个月经周期的第21天开始使用GnRH-a，至月经第3天垂体完全降调节，即子宫内膜厚度<5mm，双侧卵巢卵泡直径<5mm，血清促卵泡生成素（FSH）<5mIU/ml，血清促黄体生成素（LH）<5mIU/ml，雌二醇（E 2 ）<50pg/ml，加用基因重组FSH（r-FSH，Gonal-F，瑞士雪兰诺公司）或尿促性腺激素（HMG，Pergonal，瑞士雪兰诺公司）促卵泡发育，当主导卵泡直径达18mm以上时，停用GnRH-a和r-FSH/HMG，当晚肌注HCG（Profasi，瑞士雪兰诺公司）10000IU，36h后在阴道B超引导下穿刺取卵。（2）IVF/ICSI按本所常规操作进行。（3）胚胎移植时间:依据胚胎质量、数量，并结合病史综合考虑，分为D3、D5移植。（4）胚胎移植方法:均采用CCD胚胎移植管（5974/R161，法国），将胚胎置于距宫底10mm处，所有胚胎移植术均由同一手术者操作。（5）黄体支持:采卵当日开始肌肉注射黄体酮（上海产）80mg/d，至胚胎移植后14天查血/尿HCG。
1.2.2 冻融胚胎移植（FET） 全部采用自然月经周期进行，胚胎移植方法同IVF/ICSI-ET，黄体支持均为胚胎移植日开始予HCG（Profasi，瑞士雪兰诺公司）2000IU隔2日1次，共3次。
1.2.3 定义 （1）临床妊娠:IVF/ICSI-ET助孕β-HCG阳性2周后B超见宫腔内妊娠囊或宫外妊娠囊。（2）宫外孕:IVF/ICSI-ET助孕β-HCG阳性2周后B超/腹腔镜手术证实妊娠囊位于子宫外，包括宫内妊娠合并宫外妊娠。（3）困难胚胎移植:当胚胎移植时遇到以下情况之一即定义为困难胚胎移植。①反复胚胎移植操作;②用宫颈钳夹子宫颈;③金属探针探子宫腔。本文中仅3例困难胚胎移植，故未行统计学分析。
1.3 统计学方法 采用SAS软件分析系统，记数资料采用χ 2 检验，均数采用t检验，胚胎移植时间与宫外孕的关系进一步采用单因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 D3和D5两组宫外孕相关因素分布 两组输卵管因素、控制性超排卵方案及冻融胚胎移植所占比例差异无显著性、两组平均移植胚胎数差异也无显著性（P>0.05）。见表1。 表1 宫外孕相关因素两组分布情况 例（%） 相关因素 D3（n=408） D5（n=98）输卵管因素 284（69.6） 72（73.5）控制性超排卵 371（90.9） 89（90.8）冻融胚胎移植 37（9.1） 9（9.2）平均移植胚胎数（个） 3.30±0.9 3.00±0.5
2.2 D3和D5两组宫外孕发生情况 D3组临床妊娠408例，宫外孕38例（9.3%），其中宫内孕合并宫外孕8例（2.0%）。D5组临床妊娠98例，宫外孕11例（11.2%），其中宫内孕合并宫外孕3例（3.1%）。两组差异无显著性（P=0.7282）。见表2。
表2 两组宫外孕发生率 例（略）
3 讨论
IVF-ET发生宫外孕的可能机制:（1）胚胎移植时直接将含有胚胎的培养液注入输卵管内;（2）子宫收缩使胚胎逆行入输卵管 ［4～7］ ，尤其输卵管有病变的患者，胚胎逆行入输卵管后，由于输卵管的病理改变，不能将胚胎再返送回子宫腔内。囊胚期胚胎移植的特点:（1）胚胎体积较卵裂期胚胎更大，较难向输卵管逆行 ［5］ ;（2）采卵后由于胚胎移植时间推迟，子宫收缩活动减弱 ［4］ ，以及绒毛膜促性腺激素（HCG）注 射后的时间延长，子宫由宫颈向宫体的逆向收缩减弱 ［6］ ，不便于胚胎向输卵管逆行。因此，理论上囊胚期胚胎移植可减少IVF-ET后的宫外孕发生率。但目前国内外尚无数据证明该理论。尽管理论上分析囊胚期胚胎移植较卵裂期胚胎移植有减少宫外孕发生的可能，但我们的研究资料显示D3和D5两组的宫外孕率分别为9.3%和11.2%，略高于国外大多数文献报道的数字，这可能与本所接受IVF助孕的不孕原因中输卵管因素比例高（70%，资料中未显示）有关，但D3与D5两组宫外孕的发生率差异无显著性，同时两组之间的宫外孕相关因素尤其是输卵管因素（69.6%VS73.5%）差异均无显著性，且胚胎移植方式相同，胚胎移植操作者均为同一人，因此，尽可能避免了其他可能致宫外孕的影响因素，本组资料研究认为囊胚期胚胎移植并不能减少宫外孕的发生。出现这种与理论并不符合的可能原因:囊胚期胚胎体积虽然较大较难逆行入输卵管，但囊胚期胚胎具有更大可能停滞于某个部位，因为这个发育时期的胚胎更接近胚胎的着床时间，所以当输卵管有病理改变或直接将含胚胎的培养基注入输卵管内时，由于子宫收缩性减弱，而且此时的胚胎较容易停滞于某个部位，故其宫外孕的发生率并未真正减少，正好与囊胚期胚胎不易逆行入输卵管的趋势相抵消，而出现本组资料中的囊胚期胚胎移植与卵裂期胚胎移植其宫外孕发生率相似的结果，因此，我们认为囊胚期胚胎移植不能减少宫外孕的发生率。最终，期望有更多的资料积累来证实我们所获得的结果。
参考文献
1 World collaborative report.Proceedings of the Xth World Congress on In Vitro Fertilization and Assisted eproduction.Assisted Reprod Genet，1997，14.
2 Strandell A，Thoburn J.Risk factors for ectopic pregnancy in assistedreproduction.Fertil Steril，1999，71:286.
3 Coste J，Bouyer J.Maternal life events and adverse pregnancy out-comes:lessons from the Auvergne ectopic pregnancy registry.FertilSteril，2004，81:137-148.
4 Lesny P，Killick SR.Embryo transfer--can we learn anything new from the observation of junctional zone contractions?Hum Reprod， 1998，13:1540-1546.
5 Schoolcraft WB，Surrey ES.Embryo transfer techniques and variablesaffecting success.Fertil Steril，2001，76:863-870.
6 Fanchin R，Ayoubi JM.Uterine contractility decreases at the time ofblastocyst transfers.Hum Reprod，2001，16:1115-1119.
7 Lesny P，Stephen RK.Transcervical embryo transfer as a risk factor forectopic pregnancy.Fertil Steril，1999，72:305-309.
（编辑文 静）
作者单位:400013重庆市妇产科医院生殖与遗传研究所