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子宫内膜癌是常见的且发病率逐渐上升的妇科及女性生殖道肿瘤。在美国每年约有34000例新发病例，6000例死于该病。在妇女患癌排名中，已居第4位，其前3位依次是乳腺癌、肺癌和大肠癌。子宫内膜癌和子宫颈癌的发病比率已从20世纪60年代的1∶10变为现今的1∶1。我国虽尚缺乏大规模调查和癌症登记分析，但挑战之势已见端倪。
1 进展概况与问题的提出
子宫内膜癌基本上是老年妇女的疾病，其发病和年龄与绝经有密切关系，63%的患者发病于50～70岁，只有25%的患者在绝经前发病，<40岁发病者仅占2%。患病的最重要危险因素有:高涨而延长的雌激素暴露，内源的或外源的雌激素对内膜的作用;未产、初潮早、绝经晚、肥胖以及三苯氧胺的应用。阳性的家族倾向或LynchⅡ综合征也已受到重视。由于1989年推出的新的手术—病理分期，以及对各种影响预后因素的分析，近年来，人们更关注以下几个问题:（1）分期的确定;（2）组织学类型;（3）肌层浸润;（4）腹腔细胞学;（5）淋巴转移;（6）治疗的选择与对化学治疗（化疗）的重新认识;（7）复发的处理;（8）分子生物学研究。现就下列几个问题谈谈看法。
2 分期和判断差误
手术—病理分期能全面准确地表达癌瘤的状况，提示适宜的治疗对策。与之相对照的临床分期，有相当的误判率，如在临床Ⅰ期，有25%是有差误的;临床Ⅱ期差误更高，一般可有50%的差误，甚至达80%。其中重要的影响因素是对宫颈管诊断性刮宫（诊刮，ECC）的实施和认识，不规范的诊刮程序，会混淆宫颈管和宫腔的组织;而宫腔内容物进入宫颈管，又是常见而难以避免的。所以，有的学者提出，进行分段诊刮来估价宫颈管是否受累或判断分期（Ⅱ期）是非常不准确甚至是没有意义的。比较公认的说法应该是，诊刮可以明确子宫内膜癌的存在、组织类型、细胞分化，规范的分段诊刮有一定的参考价值，最好能有宫颈管的间质组织以资判别。术中标本的剖视检查、冰冻切片，以及最后的病理组织学报告，当然是确切的诊断方法。于是，对于子宫内膜癌也有一个分期手术（staging operation）的问题。即开腹后除进行全面探查外，应行腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、不正常区域的组织活检、通常的全子宫及双侧附件切除、系统的或选择性的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，以及术中剖视标本，必要的冰冻切片，主要观察宫颈的累及、肌层的浸润和组织类型与细胞分化。
3 肌层浸润及估价
在子宫内膜癌中，Ⅰ、Ⅱ期几乎占90%。北美妇科肿瘤学组（GOG）的多中心大组（895例）的分析表明，影响Ⅰ、Ⅱ期预后的主要因素有亚分期、组织学类型、细胞分化、肌层浸润深度、淋巴结、附件受累、腹腔细胞学等，其中肌层浸润是最重要的预后因素。事实上，局部复发、淋巴血管扩散以及生存率都与肌层浸润有密切关系，深部肌层浸润是肿瘤进展和扩散的重要指标。Disaia等指出，Ⅰa、Ⅰb期的复发率分别是8%和13%，而Ⅰc期则上升至46%。国际妇产科联盟（FIGO）的年报也表明，Ⅰa期患者5年生存率可达82.4%，Ⅰc期只有66.8%。肌层浸润的判定如上所述，术前的估价也颇重要。经阴道B超（TVS）对肌层浸润的诊断的敏感性达80%～100%，彩色超声还能观察血流情况。术前阴道B超可以观察子宫内膜，先前报道称绝经后内膜>10mm，即有10%～20%的患癌危险。现多主张以6mm为“警戒线”，≥6mm的敏感性、特异性分别为97%和48%;阳性预测值和阴性预测值分别为41%和98%。可为我们提供术前参考。 4 淋巴转移和淋巴结清除这是个颇多争议而饶有兴趣的问题。按照手术—病理分期，淋巴结阳性应属Ⅲc期，但在所谓临床Ⅰ期中也有一定的阳性发生率，在其治疗时是否做淋巴结清除（LA）以及LA是否会改善预后，引发许多学者的争议。一些大组材料里，都证明临床Ⅰ期病例有10%左右的淋巴结转移率，故有人生张Ⅰa期低危因素者可以不做淋巴结清除术，除此之外，均应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除。新近的材料肯定了这一观点，一组76例的Ⅰ期病例，Ⅰa期17例未行淋巴结清除，其余Ⅰb期35例、Ⅰc期24例，进行了淋巴结清除，阳性率是16.6%。笔者认为，Ⅰb、Ⅰc期应行淋巴结清除术。意大利一组多中心有对照研究的结果也表明，按这一原则实施，不增加术后并发症，是可行的。
5 腹腔细胞学检查及意义
既然腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性已在手术—病理分期中定为Ⅲa期，所以，这一操作检查步骤乃为手术的常规。其重要性即为:（1）确定分期;（2）预后因素;（3）相应的治疗选择。一般认为，子宫内膜癌患者12%腹腔瘤细胞阳性，尽管可能肉眼并未发现转移灶。也有报道，临床Ⅰ期也有15.5%的腹腔细胞学阳性，且明确和复发有关，即腹腔细胞学阳性者，38%复发;阴性者，只有9.9%复发。细胞学阳性在手术时有50%的病例病变已超出子宫，远处转移也增加至29%;而阴性病例是10.4%。虽然对细胞学检测的意义尚有异议，但多数报道认为，它可以作为独立的判断预后的指标，也可作为术后辅助治疗的参考，如腹腔用32P核素灌注治疗。标准的细胞学检测采取的是收集腹水，或以100～125ml生理盐水冲洗腹腔后再收集，进行细胞学检查。此方法简易可行。
6 化疗的作用和评价
子宫内膜癌是以手术治疗为主的妇科肿瘤，特别是早期病例。在Ⅰc、Ⅱ期以及Ⅲ、Ⅳ期病例则应采取放射治疗（放疗）、化疗辅助的综合治疗。化学药物包括孕激素药物和抗癌药物。孕激素的应用已有20余年的历史，而抗癌药物的作用没有得到应有的重视。现在已有很好的高效孕激素可供选择，如醋酸甲孕酮（provera、普维拉、MPA）、醋酸甲地孕酮（megestrol、美可治，MA）等。雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的检测是应用激素治疗的前提，它决定着治疗的反应，受体阳性与阴性的有效率可有80%和5%的差异。受体水平>100和<100的3年生存率分别为93%和36%。所以，有人甚至提出PR本身就是治疗预后的一个指标。当然，受体含量也受细胞分化的影响，G1、G2和G3的ER、PR阳性率依次为70%、55%和41%。孕激素与三苯氧胺、孕激素与抗癌药的联合应用，以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）的应用，都有待于积累经验。抗癌药TR化疗日趋受到关注，一方面子宫乳头状浆液性癌（UPSC）的治疗与卵巢癌基本相同，术后化疗应常规施行;另一方面，复发癌以及有高危因素的各期病例，抗癌药物化疗都有一定效果，如未用化疗者远处转移占56%，而应用化疗者为18%。开始应用的化疗药物是阿霉素，现多为阿霉素和顺铂联合应用〔PA或PAC（顺铂、阿霉素、环磷酰胺）、MVAC（氨甲蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂）〕等。
总之，在子宫内膜癌治疗中化疗的作用不可磨灭，在有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期病例、Ⅲ、Ⅳ期病例和复发癌，除手术和放疗外，应辅加化疗（激素和抗癌药），甚至实施放—化疗（radio-chemotherapy）方案。
综上所述，在子宫内膜癌的基础和临床研究中，还有许多需要解决的问题。首先，应努力发现和确定子宫内膜癌亚临床的危险因素，作为筛查或预防的目标。其次，在基本确立的治疗原则和规范的基础上，注意选择适宜的和辅加的治疗方案。特别是寻找对于扩散的或复发癌的新的治疗手段。
（编辑文 静）
作者单位:522000广东省揭阳市人民医院