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剖宫产术是处理高危妊娠的重要方法之一，合理选择剖宫产指征，可降低高危孕妇和围产儿的病死率，确保母婴安全。然而，随着社会的发展和医学的进步，人们的观念变化及医疗行为中诸多社会因素的介入，使剖宫产率有逐年增高的趋势。现就1994年1月～2003年12月在我院分娩的17162例产妇对上述问题予以探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于我院1994年1月～2003年12月10年期间的所有住院产妇。
12 方法 对上述病例资料进行分娩总数、剖宫产率、顺产率、难产率等的分析。见表1。
表1 10年间住院产妇的临床资料（略）
2 结果
从表1中可以看出:（1）10年间剖宫产率呈逐年上升趋势。（2）顺产率呈逐年下降趋势。（3）产钳、臀助产等难产的发生率呈下降趋势。其原因有科学进步的一面，也有社会人文因素的影响。
3 讨论
3.1 科学技术因素 一方面表现为剖宫产术式简化和技术熟练，使手术时间日趋缩短，手术损伤及出血大幅度降低，手术切口更为美观等;另一方面，由于产前监测技术的不断进步，可随时了解胎儿宫内情况，如胎儿宫内窘迫、脐带绕颈等，使医生及早发现分娩过程中的异常情况，选择剖宫产。
3.2 人文因素的影响 目前，剖宫产术的指征已远远超过单纯医学指征的范围，社会经济文化背景等影响着分娩方式的选择，其已成为剖宫产率上升的第一位因素。由于我国计划生育政策的实行，提倡优生优育及独生子女政策，加之人们在分娩认知上的偏差，认为剖宫产对母婴是最为安全的分娩方式，所以造成了大量无任何医学指征的剖宫产。3.2.1 孕产妇方面非医学指征而孕产妇或家属要求行剖宫产分娩的原因 包括:（1）产程未发动，孕周≥37周，孕产妇或其家属自行选择生产日期而要求剖宫产的。这主要出现在就职于独资或合资企业快节奏工作方式的群体中，她们喜欢速战速决。（2）产程已发动，暂不存在已确知的任何危险因素，可经阴道分娩，但产妇不能忍受分娩的阵痛。（3）产程中出现了某些危险因素，如可疑相对性头盆不称、一过性胎心变化等，但可以通过某些措施加以纠正或可经阴道助产完成分娩，但产妇或家属害怕对小儿造成不利影响，拒绝进一步试产。（4）临产前发现羊水偏少、胎儿偏大、脐带绕颈等，但又达不到相应诊断标准，可能成为顺产的潜在危险因素拒绝试产。（5）产妇担心阴道分娩使阴道变松弛，出现子宫脱垂等而拒绝阴道分娩。（6）既往有不良孕产史或为“珍贵儿”为确保小儿安全而选择剖宫产。这些足以说明源于孕产妇方面的非医学指征的剖宫产术在现今所实行的剖宫产总数中占了相当大的比例。
3.2.2 医生方面 首先是医疗纠纷的逐年增多给医生带来的困扰，特别是《医疗事故处理条例》的出台，实施举证倒置使医生对孕产妇及家属的要求采取了纵容或妥协的态度。因为经阴道生产过程是一个不可预知的过程，万一阴道试产失败，甚至分娩发生意外，将给院方及医生个人带来无穷的纠纷，个别甚至受到人身安全的威协。英美国家的许多医生也认为担心涉及医学法律问题诉讼是导致20世纪70年代以来剖宫产率上升的重要原因 ［1］ 。其次由于剖宫产手术技术熟练、时间短可免去医护人员长时间观察产程的辛苦和麻烦及其所面临的承担风险的压力。
3.3 对策 剖宫产率的升高在一定程度上标志着医疗技术的进步和人们文化素质的提高，已成为处理高危妊娠的重要手段之一，发挥了很大的作用。但过高的剖宫产率不但不能进一步降低围产儿的病死率，反而使新生儿呼吸系 统并发症的发病率增高 ［2～4］ 。若要降低剖宫产率，就要求改变现在产时的服务模式，要从以医生为中心转变为以产妇为中心，要保护、促进和支持自然分娩，不要将分娩过程“医疗化”。采用围产期一体化整体护理模式，系统化整体护理以“护理程序”为中心，产前、产时、产后，整体化系统护理贯穿围产期始终，注意人（母亲、婴儿）的社会性，以人的健康为中心，为产妇提供包括生理、心理、社会、文化等各方面的整体护理。在孕期，要建立孕妇学校，定期向孕妇及家属进行宣传教育，指导孕妇合理膳食、合理运动，增进孕期保健知识，减少巨大儿的发生率，充分说明剖宫产分娩的利与弊的关系，正确认识分娩是一个正常、自然、健康的过程，从而纠正人们认识上的偏差。临产前，孕妇集中在一起进行临产前教育，例如教给她们如何呼吸减轻阵痛，如何按摩及用力，产时如何与接产者配合，同时进行一些安慰鼓励，使孕妇树立自然分娩的信心。产时，做好三个产程的心理护理尤为重要，开展导乐陪伴分娩和家庭化陪伴分娩，消除产妇在分娩中的孤独、恐惧、焦虑的心情，增加产妇分娩的信心和能力。同时分娩镇痛可提高分娩期母婴安全，可采用非药物性镇痛:心理劝导，预防性无痛分娩，深呼吸与按摩下腹或腰骶配合，针灸、电磁刺激、水针。药物镇痛:（1）口服;（2）肌注或静脉:度冷丁、安定、曲马多、氯胺酮、吗啡、芬太尼;（3）吸入:笑气、安氟醚、异氟醚;（4）局部麻醉;（5）椎管内阻滞。还可采用各种自由体位和助产体位。对产妇进行心理护理时，首先要对产妇进行心理评估，了解产妇的生活经历、文化背景、社会地位等，要学会针对地、适宜地、机智地积极满足产妇的需要。心理评估需要良好的沟通、观察技巧、良性护理介入、护患关系的调整等。同时提高医疗从业人员的医疗水平和道德水平。采用人性化的围产期一体化整体护理模式，使分娩过程变得更安全更愉快，从而使孕产妇及家属能选择自然分娩，积极配合医生试产或知情选择剖宫产。总之，应加强对全社会医学知识的普及和宣传，尤其是对孕产妇加强孕期、产期、产褥期的生理、卫生、保健知识的宣传，使人们对剖宫产有一个新的认识。应提倡在母婴安全的前提下尽量经阴道分娩，要严格掌握剖宫产指征，使剖宫产率稳定在一个合理的范围内，最大程度的发挥剖宫产处理高危妊娠的作用。
参考文献
1 Langer B，Schlaeder G.What does the cesarean section rate mean inFrance.Gynecol Obstet Biol Revrod（Paris），1998，27（1）:62.
2 邬小龙，吴金贵，潘琼，等.剖宫产率与围产儿病死率相关性探讨.中国实用妇产科杂志，2002，11（11）:699.
3 刘朝晖，董悦.剖宫产率和适应证分析.国外医学·妇产科分册，1997，24（5）:322.
4 汪练.剖宫产率上升与围产儿病死率的关系.实用妇产科杂志，1995，20（4）:305.
（编辑商志伟）
作者单位:201200上海市浦东新区人民医院