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围产期心肌病临床少见，我院2003年5月～2004年5月共收治4例，现报告如下。
1 病例介绍
例1，孕妇，26岁，孕1产0，以:（1）1胎0产40周妊娠未临产;（2）骶左前之诊断于2003年9月6日入院，因臀位入院次日行以色列剖宫产，手术顺利，出血约100ml。术后第2天出现心慌、气短，不能平卧，无咯痰、咯血。孕前无心慌、气短史。查体:P78次/min，R23次/min，BP105/75mmHg，睑结膜充血，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿音。心界略大，心率80次/min，律齐，可闻及第三心音。误诊肺部感染，改用广谱抗生素抗炎治疗，但上述症状逐日加重，出现夜间胸闷不能平卧，且于术后第4天出现端坐呼吸。查体:P93次/min，R25次/min，双肺可闻及中小水泡音，心界略大，心率95次/min，律齐，未闻及明显杂音，双下肢浮肿。追问病史，孕晚期有劳累后心慌、气短史。心脏B超:左室轻度扩大，心包积液（少量），双侧胸腔积液，二尖瓣返流。胸片:肺淤血，肺水肿，心影增大，心肌病可能性大。心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVR、V 5 T波低平，Ⅱ、Ⅲ、V 5 ST段下降>0.05mm呈水平型。诊断:围产期心肌病，给静滴钾镁极化液、参麦营养心肌治疗。术后第6天再次出现左心衰，给强心、利尿、扩血管纠正心衰，随后继续静滴钾镁极化液、能量合剂、果糖，半个月痊愈出院。
例2，孕妇，22岁，孕1产0，因停经40 +3 周，浮肿1个月，咳嗽、气短10天于2004年1月30日入院。有先天性胸廓畸形史，孕前无心慌、气短史。查体:P130次/min，R38次/min，BP128/105mmHg，右肺底可闻及少许湿音，心界增大不显著，心率130次/min，律齐，未闻及明显杂音;枕右前位，胎心好，宫缩（-），浮肿（++）。内诊:宫口1指，头 -2 ，扁平骨盆。Hb125g/L，尿蛋白（+++）。尿素氮10.0mmol/L，肌酐171mmol/L。因:（1）1胎0产40 +3 周妊娠未临产;（2）枕右前;（3）妊高征（中）;（4）心脏病性质待定—心功能Ⅲ级;（5）扁平骨盆;（6）先天性胸廓畸形。于入院当日在解痉、降压同时行以色列剖宫产，手术顺利，出血约120ml，术后继续解痉、降压、脱水、镇静、预防感染治疗，心慌、气短渐好转。术后第6天再次出现心慌、气短。查体:P120次/min，R26次/min，BP135/97.5mmHg，端坐呼吸，双肺可闻及湿音，心界叩不清（因胸廓畸形），心率120次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿。心电图:窦性心动过速，T波普遍低平。胸片:肺淤血。诊断:围产期心肌病，心功能Ⅳ级，急给强心、利尿、扩血管纠正心衰治疗，随后继续静滴钾镁极化液，治疗1个月痊愈出院。
例3，孕妇，22岁，孕2产0，因停经36周，头晕、心慌半月，下腹阵痛3h于2004年2月4日入院。半月前因重度贫血收住院。孕前无心慌、气短史。输血800ml后次日夜间睡眠时突然出现心慌、气短，端坐呼吸，咯白色泡沫痰。心电图:T波普遍低平，ST段压低;胸片:肺淤血;心脏B超:左室增大;复查Hb88g/L;诊断:围产期心肌病，心功能Ⅳ级。给予强心、利尿、扩血管纠正心衰及静滴钾镁极化液营养心肌治疗，好转出院。现因下腹阵痛3h入院。查体:P140次/min，R20次/min，BP90/67.5mmHg，睑结膜充血，双肺未闻及干湿音，心率140次/min，律齐，各瓣膜听诊区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，浮肿（++），Hb105g/L。入院后5h顺娩1男婴，产后30min心率155次/min，给静推西地兰0.2mg，随后心率波动于100～120次/min，继续静滴钾镁极化液10天后痊愈出院。
例4，孕妇，2l岁，孕1产0，因停经40 -4 周，心慌、气短1周，下腹阵痛2h于2004年3月17日入院。1周前无明显原因及诱因出现心慌、气短、咳嗽、咯痰（黄白色痰），全身浮肿，在我院内科住院治疗，诊为:围产期心肌病，心功能Ⅲ级，肺部感染，给静滴钾镁极化液、果糖营养心肌，静滴先锋霉素Ⅴ抗炎治疗4天。2h前出现下腹阵痛即转入我科。孕前无心慌、气短史。查体:P128次/min，R24次/min，BP112.5/75mmHg，端坐呼吸，满肺可闻及大量水泡音，心率128次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，枕左前位，胎心好，宫口开大3cm。浮肿（+++）。Hb110g/L。立即行以色列剖宫产，手术顺利，出血约200ml。术后继续静滴钾镁极化液、果糖营养心肌及抗炎治疗。严格控制液体量及滴速。术后第2天心慌、气短明显好转，无咳嗽、咯痰，可以平卧。术后第5天，再次出现咳嗽、咯痰，白色泡沫痰，渐为铁锈色痰。查体:P108次/min，R26次/min，端坐呼吸，右肺较左肺呼吸音低，双肺底可闻及细小水泡音，心界大，心率108次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。胸片:肺淤血。心电图:窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVR、V 5 等导联T波低平。心脏B超:心脏增大，室壁运动减弱。急给强心，利尿、扩血管纠正心衰治疗，继续静滴钾镁极化液、果糖、能量合剂1个月，痊愈出院。
2 讨论
从本组4例资料全面系统分析可见:（1）均发生于妊娠最后1个月或产后1个月内，无任何原因突然或逐渐发生心慌、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭甚至全心衰竭。（2）胸片:心脏增大，肺淤血，肺水肿。心脏B超:多见左室增大。心电图:ST-T异常，左室肥大，心动过速。（3）过去无心脏病病史，临床及辅助检查可排除其他器质性心脏病。故尽管本病病因不清，难于预防，但是只要我们掌握好围产期心肌病定义 ［1］ ，即指在妊娠晚期（多数是最后1个月或产后5个月内）发生的不明原因的心力衰竭或扩张型心肌病样改变，并且结合以上要领，完全可以避免漏诊、误诊，做到 早诊断、早治疗。上述4例病案，1例合并中度妊高征，1例合并重度贫血，加之本病发病原因不清，临床表现无特征性，故必须与以下疾病严格鉴别。（1）妊高征并发心力衰竭，妊高征导致心脏损害而诱发的心力衰竭在临床上可见演变过程，临床表现先以高血压、蛋白尿、水肿为主，当血压显著升高时，冠状动脉痉挛导致心肌缺血甚至灶性坏死而诱发心功能不全，但心脏无显著扩大，也无严重心律失常，常伴发肾脏损害。围产期心肌病虽然合并妊高征，但血压、蛋白尿、水肿并不突出，肾脏损害极为少见。（2）贫血性心脏病，患者有末梢血测定血红蛋白长期在50～60g/L以下，若贫血得以纠正，症状可消失，心脏功能恢复正常。（3）与孕前各种心脏病鉴别，如心瓣膜病、心肌炎，先天性心脏病等，后者孕前有心脏病史，B超心脏有器质性改变 ［2］ 。（4）与正常妊娠后期孕妇出现的气短、运动耐力下降、下肢水肿、生理性心脏扩大等鉴别，最主要区别后者不会出现左心衰竭。关于治疗主要是注意休息，控制心衰，营养心肌。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版杜，2000，167.
2 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社，1998，1326.
（编辑含 秋）
作者单位:716000陕西延安大学医学院附属医院产科