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【摘要】 目的 探讨女性不孕症患者子宫内膜组织形态结构和临床表现特点及鉴别诊断。 方法 对1156例女性不孕症患者的子宫内膜病理检查结果和临床资料进行回顾性研究。 结果 1156例不孕症患者年龄21～41岁，平均25.8岁;不孕时间1～13年，平均2.9年。晚期分泌期子宫内膜161例（13.9%），分泌不良型子宫内膜724例（62.6%），增生期子宫内膜223例（19.3%），子宫内膜不规则增生反应29例（2.5%），子宫内膜增生过长14例（1.2%），结核性子宫内膜炎5例（0.4%）。全部病例中伴随有子宫内膜息肉发生者97例（8.4%）。 结论 子宫内膜病理检查在不孕症的病因分析及诊断中具有较为广泛的应用价值。
关键词 不孕症 子宫内膜 病理及临床特点
女性不孕症的原因多种多样，表现较为复杂。生殖系统的任何部分或控制卵巢的中枢神经系统的异常均可导致不孕 ［1］ 。子宫内膜对性激素十分敏感，能迅速地对卵巢激素的平衡失调起反应，子宫内膜的形态改变与性激素水平关系十分密切，在不孕症的病因分析及诊断中，子宫内膜的病理检查起着十分重要的作用 ［2］。本文对1156例女性不孕症患者的子宫内膜病理组织学检查结果和临床资料进行了研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据1995年世界卫生组织制定的不孕症临床诊断标准。收集我院1987年1月～2004年12月间符合该诊断标准的不孕症患者1156例，年龄21～41岁，平均25.8岁;不孕时间为1～13年，平均2.9年。其中原发性不孕785例，继发性不孕371例。
1.2 方法 所有患者均除外男性不育因素。全部病例均于诊刮术前经常规妇科检查、腹部B超检查和（或）子宫腔内镜检查，排除外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢畸形以及肿瘤等因素。为了不混淆结果，要求患者行诊刮术前1个月内不能服用激素类药物。于月经来潮前1～2天行诊断性刮宫 ［1］ 。子宫内膜经10%中性甲醛溶液固定，常规石蜡制片，HE染色，依据光镜下内膜形态结构图像及其临床资料做出病理诊断。
2 结果
2.1 晚期分泌期子宫内膜 本型共161例（13.9%）。内膜间质细胞分化成蜕膜样细胞及颗粒细胞，腺体衰竭，腺上皮呈低柱状，腺腔内无或仅有少量分泌物。由于排卵后黄体从发育到退化有一定的速度及节律，内膜有相应的变化，因此，分泌期子宫内膜每天的形态不同。若以内膜分天数可相差2天左右，否则，应该视为卵巢功能不正常。临床无明显异常表现，月经周期基本正常。
2.2 分泌不良型子宫内膜 本型共724例（62.6%），此型内膜间质细胞蜕膜样反应差，或只有小区域蜕膜样反应。腺体与间质在内膜的各个区域不一致，近血管处发育较正常，远离血管处则较差。部分病例腺体弯曲度小，腺上皮细胞可见多少不一核下空泡，停留于早期分泌阶段，甚至呈增生反应。由于黄体发育不全或萎缩，致使内膜组织中孕激素含量不足。临床表现为月经周期短或周期不规则。
2.3 增生期子宫内膜 本型共223例（19.3%），其中早期增生期29例，中晚期105例。镜下可见早期腺体分散，稀疏，腔狭小而直，腺上皮细胞呈低柱状。间质疏松，间质细胞呈长梭形。中晚期腺体较多，腺腔弯曲，腺上皮细胞呈柱状并增生呈假复层，可见核分裂相，透亮细胞数目增多。由于排卵前内膜受雌激素影响，内膜的上皮、腺体及间质等各种成分均处于逐渐生长的过程中。该期持续10～20天，否则，应该视为卵巢功能不正常。该型内膜中，部分病例为无排卵内膜。临床表现为月经周期正常或异常，或者异常周期与正常周期交替发生 ［1］ 。
2.4 子宫内膜不规则增生反应 本型共29例（2.5%），镜下可见内膜增生超过一般晚期增生期;腺体分布不一致，常见局限性腺体密集。有时腺腔略扩大，腺上皮呈高柱状，假复层排列，可见较多核分裂相。间质致密或水肿，核大而胞质少。在没有排卵的情况下，内膜受一定量雌激素的影响。无排卵内膜与正常增生期内膜形态相同，如果受雌激素影响较多，内膜则出现不规则增生反应。
2.5 子宫内膜增生过长 本型共14例（1.2%），其中简单型增生过长11例，复杂型3例，其中5例在简单型增生过长的基础上出现分泌反应。简单型增生过长的形态学改变主要是内膜腺体弯曲度增加，腺体腔扩大，大小不一，相差可达数10倍，切面状似瑞士干酪。腺上皮呈高柱状、假复层或复层排列。细胞核大深染，核分裂相多见。复杂型增生过长则表现为腺体高度增生、拥挤，腺体之间相邻，近乎背靠背，腺上皮增生向腺腔内突出形成芽孢或腔内桥梁，甚至形成细胞实心团。间质因挤压萎缩相对减少，可见泡沫细胞和鳞化小结节。由于内膜受持续或过多雌激素影响所致。临床表现为月经失调和月经过多，部分病例经过一段较长时间的闭经后出现不规则的持续阴道流血。
2.6 结核性子宫内膜炎 本型共5例（0.4%）。
2.7 子宫内膜息肉 在1156例不孕症患者中，伴随有子宫内膜息肉发生者97例（8.4%）。在刮宫标本中，息肉硬度比正常子宫内膜碎片硬度大。光镜下见息肉由内膜腺体及间质组成，间质常有灶性纤维化及迂曲的厚壁血管。临床表现为不规则阴道流血及月经过多。
3 讨论
受精卵的正常种植，取决于生殖系统和控制卵巢的中枢神经系统形态结构和功能诸多因素间的精确生理平衡。子宫内膜的周期性变化主要受卵巢雌激素和孕激素的影响。正常情况下，致密层和海绵层对性激素很敏感，能迅速对雌孕激素的平衡失调起反应 ［3］ ，其形态改变与性激素水平有密切关系。基底层对雌激素反应弱，对孕激素无反应。卵巢激素平衡失调的原因可能是卵巢中分泌激素的细胞功能缺乏、不足、亢进或雌孕激素比例失调，以及子宫内膜对激素的反应能力下降或增强等，都可以引起内膜形态结构的相应改变。
本文1156例不孕症患者中，正常子宫内膜仅13.9%，其表现为晚期分泌期。86.1%的子宫内膜均不同程度地显示异常，其中以分泌不良型为最多见，占不孕症的62.6%。目前认为分泌不良型子宫内膜患者通常有排卵，造成分泌不良的原因多为黄体发育不全或过早萎缩（即黄体功能不全），致使内膜所受孕激素不足。约23.0%的子宫内膜显示无排卵，它仅仅受到雌激素的作用，而未受到孕激素的作用。若子宫内膜受到较多雌激素的影响，就表现为不规则增生，持续时间长则表现增生过长 ［4］ 。若在增生过长基础上出现分泌反应，则说明增生过长的内膜受到了孕激素的影响，孕激素可以来自黄素化的内卵泡膜细胞，也可以是卵巢经过一段无排卵的障碍后恢复了排卵功能 ［5］ 。如果是卵巢功能失调引起的增生过长（简单型、复杂型或不典型增生），恢复排卵功能后，内膜有转化为正常的可能 ［3］ 。本组资料中即有5例在简单型增生过长的基础上又出现分泌反应。特殊性炎症对女性生育能力的危害较大，其中子宫内膜结核是造成不孕的重要原因，结核杆菌使内膜遭受破坏后发生溃疡、坏死，对激素反应的敏感性降低 ［2］ 。此外，子宫内膜息肉也是引起女性不孕的常见而重要的病因 ［1］ 。综上所述，对于不孕症患者，子宫内膜活检是了解子宫内膜功能最可靠的方法。该项检查不仅可以排除子宫内膜的一些器质性病变（如子宫内膜炎、结核、息肉和肿瘤等），还可以紧密结合临床病史并辅以生化、内分泌和激素受体等检查对卵巢功能及内膜条件做出重要提示，从而为临床对患者采取相应治疗或进一步寻求病因提供参考。诊断性刮宫痛苦小，操作简单，内膜标本获取较容易，可重复取材;病理组织学诊断直观、可靠、成功率高，故在不孕症患者中有着较为广泛的应用价值。部分病例如能在一定时期内做2次以上刮宫诊断，结果将更为准确可靠。
参考文献
1 G Dallenbach-Hellweg著，陈志龙译.子宫内膜组织病理学，第3版.上海:上海科学技术出版社，1984，137（2）:139-140.
2 董军华.300例女性不孕症的子宫内膜病理分析.诊断病理学杂志，2002，9（2）:106.
3 武忠弼，杨光华.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社，2002，1236，1241.
4 Kumar V，Cotran RS，Robbins RS.Robbins Basic Pathology，7th edition.Peking:Peking University Medical Press，2003，691.
5 陈忠年，杜心谷，刘伯宁.妇产科病理学.上海:上海医科大学出版社，1996，113-114.
（编辑晓 青）
作者单位:400062重庆市第五人民医院病理科