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功能失调性子宫出血简称功血，是妇科常见病。急性或长期阴道出血常导致患者贫血。为寻求快捷高效的疗法，减少失血对患者的危害，笔者在临床工作中采用速止辨析调经法治疗功血合并贫血患者68例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年1月～2005年4月期间经笔者诊治的因急性大量阴道出血或长期反复阴道出血而致贫血的功血患者68例为观察对象，年龄14～48岁，其中无性生活史者26例，阴道出血超过1个月者18例。所有观察对象在治疗前经全面检查符合功血诊断标准，Hb<80g/L，在速止辨析治疗中加服肝精补血素口服液20ml，2次/d，以纠正贫血，至Hb>110g/L后停药。
1.2 方法
1.2.1 快速止血法（速止） 根据不同情况，选择联用以下方法:（1）迅止600mg+5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，1次/d，血止后停药。（2）断血流片1.8g，3次/d口服，血止3日后停药。（3）安宫黄体酮片10mg，每8h1次口服，血止后，每3日减量一次至10mg、8mg、6mg、4mg，每12h1次口服，维持至血止20天停药。（4）诊断性刮宫:对急性大量或长期出血者尽早刮宫;需确诊子宫内膜不规则脱落时，于月经第5天刮宫。刮出物送病理检查。对无性生活史者选用（1）+（2）+（3）方案，对有性生活史者选用（1）+（2）+（4）方案。
1.2.2 辨析调经法 （1）人工周期法。用于青春期或生育期功血临床表现为反复少量长期阴道出血者。于撤药性阴道出血第5天开始每晚服用妊马雌酮0.625mg或己烯雌酚0.5mg，连服20天，于服药第11天开始，每晚加服安宫黄体酮片10mg，连用3个月经周期。（2）后半周期疗法。于撤药性出血的第16～25天，每晚服用安宫黄体酮10mg，连用3个周期。用于下列情况:①青春期功血大量出血控制后;②诊刮报告为增生期或萎缩型子宫内膜，或于月经周期第5日诊刮报告为混合型子宫内膜者。（3）雄孕激素序贯疗法。对于排卵型月经过多诊刮报告为高度分泌反应内膜者于诊刮术后第10天开始服用甲基睾丸素5mg，2次/d，连服10天;于服药第6天开始服用安宫黄体酮片10mg，1次/晚，共10天。于撤药出血的第10天重复进行上述治疗共3个周期。
2 结果
所有观察对象，于快速止血法治疗4h内阴道出血明显减少，36h内阴道出血基本停止。调经治疗3个周期后停药，随访3个月，62例患者月经周期建立，经期经量正常;6例年龄45岁以上患者，月经周期规则，月经期缩短，经量减少。
3 讨论
3.1 功血的病理生理改变及子宫内膜病理改变 功血指由调节生殖的神经内分泌失常而引起的异常子宫出血。正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌孕激素撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。正常月经的周期、持续时间和出血量表现为明显的规律性和自限性。当机体受内在和外界各种因素影响时，可引起下丘脑—垂体—卵巢轴功能调节异常而致功能失调性子宫出血。
3.1.1 无排卵型功血 各种原因引起的无排卵均可致子宫内膜受单一雌激素刺激而无与孕酮对抗发生雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血以及子宫内膜自限机制缺陷而导致出血量、出血时间及周期全无规律性。无排卵型功血患者的子宫内膜由于受雌激素持续作用而无孕酮拮抗主要表现为不同程度的增殖性改变，少数可是萎缩性改变。（1）当子宫内膜受高水平雌激素的长期刺激时，可引起长时间闭经，因无孕激素参与，子宫内膜厚但不牢固，易发生突破性急性大量出血。当子宫内膜在阈值水平的低水平雌激素作用下，可发生间断少量出血;由于子宫内膜脱落不完全致修复困难，故出血时间长。（2）当子宫内膜因一批卵泡闭锁而引起雌激素水平下降时，持续增生的子宫内膜则因失去支持而导致雌激素撤退性出血。（3）子宫内膜自限机制缺陷表现在以下方面:①组织脆性增加，易自发破溃出血;②子宫内膜脱落不完全、不规则使之缺乏足够的组织丢失量而难以刺激内膜的再生和修复;③血管结构和功能异常:不规则的组织破损和多处血管断裂加上小动脉缺乏螺旋化、收缩力不足，造成流血时间延长，流血量增多;④凝血与纤溶异常:多次组织的破损活化了纤溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，子宫内膜纤溶亢进，凝血功能缺陷;⑤增生期子宫内膜含血管舒张因子PGE 2 ，在无排卵性功血中，PGE 2 含量更高，使血管扩张，出血增加。
3.1.2 排卵型功血 排卵型功血多发生于生育期妇女，患者有排卵，但黄体功能异常。（1）如黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良，子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2天，临床表现为月经周期缩短、不孕或早孕流产。（2）若黄体发育良好，但萎缩时间延长，内膜持续受孕激素影响不能如期脱落，于月经周期第5～6天诊刮病检仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新生的内膜混合共存，临床表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10天，而且出血量多 ［2］ 。（3）若黄体过度分泌性激素，则子宫内膜于经前期呈高度分泌反应及子宫内膜局部功能紊乱。临床上表现为月经周期正常，但经量过多，阴道脱落细胞检查提示雌激素水平偏高 ［1］ 。
综上所述，无排卵型功血患者由于子宫内膜受单一雌激素持续作用而无孕酮拮抗，因此呈不同程度的增生改变而发生突破性、撤退性或子宫内膜自限机制缺陷，导致月经周期、出血量和出血时间的全无规律性。有排卵型功血往往由于黄体分泌功能异常而致子宫内膜持续受孕激素影响而不能如期完整脱落引起经期延长，经量增多;或由于黄体过度分泌雌孕激素而致子宫内膜于经前期呈高度分泌反应及子宫内膜局部功能紊乱而致排卵型月经过多。
3.2 速止辨析调经法的理论依据
3.2.1 快速止血法 无排卵型功血无性生活史者采用以孕激素为主的疗法，使在雌激素作用下持续增生的子宫内膜转变为分泌期内膜并定期全部脱落即药物刮宫法 ［2］ 。由于用药时间长达20天以上，为纠正贫血赢得了时间，从而避免了撤药性出血后的严重贫血。对于有性生活史的功血患者，诊断性刮宫是迅速有效的方法，通过诊刮可以全面刮出子宫内膜，迅速止血，阻断子宫内膜与卵巢之间的恶性循环;刮出物送检又可区别功血的类型、排除其他病变，并为调经提供指导性依据 ［1］ 。断血流片有收缩受伤部位血管、改善血管壁功能、降低毛细血管通透性、促进血管受损处血小板黏附与聚集，促进伤口血栓形成、增强子宫肌肉收缩力及抗菌消炎的多种功能，用于治疗功能性子宫出血、月经过多疗效显著。迅止即二乙酰氨乙酸乙二胺注射液，具有抑制纤溶酶原激活物，使纤溶酶原不能激活为纤溶酶从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用;促进血小板释放活性物质，增强血小板的聚集性和黏附性，缩短凝血时间，产生止血作用;增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，从而减少出血。通过综合措施的应用，全方位针对功血的发病机制，达到快速止血之目的。血止后，需辨析调整月经周期，以恢复正常的内分泌功能及正常月经周期。
3.2.2 辨析调经法 （1）对反复、少量、长期阴道出血的内源性雌激素水平偏低的青春期或生育期患者，采用人工周期疗法，通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化将雌孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落达到调经之目的 ［1］ 。（2）青春期功血大量出血控制后、诊刮报告为混合型子宫内膜者，采用后半周期疗法，通过限制子宫内膜增生并使增生的子宫内膜转变为分泌期，以及加强对下丘脑—垂体—卵巢轴的负反馈功能使黄体按时萎缩，子宫内膜按时全面脱落等途径达到调整经量，控制周期之目的。（3）对于排卵型月经过多诊刮病理报告为高度分泌反应内膜者，于诊刮术后第10天应用雄激素对抗雌激素，减缓子宫内膜的生长增殖;避免子宫内膜过度增生减少经量 ［1］ 。总之，速止疗法选择应用快速止血措施，达到短时间内止血之功效;辨析调经疗法根据出血特点和诊刮病理报告，以病因和子宫内膜病理改变为依据，选择调经方法，达到建立月经周期，减少经量之目的。临床应用方法简便，效果满意，值得在基层医院推广应用。
参考文献
1 高岳生，陈全娘，朱青.妇产科学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1993，263-269.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，330-337.
（编辑新 竹）
作者单位:528447广东省中山市港口医院