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尿瘘是一种极其痛苦的损伤性疾病，为了减少该病的发生，提高医疗手术质量，现将我院诊治的3例全子宫切除术后致输尿管膀胱损伤而引起尿瘘的病例分析如下。
1 临床资料
例1，输尿管阴道瘘患者，47岁，因子宫肌瘤于1994年7月行子宫全切术。术中麻醉效果欠佳，手术视野不清。术后14天出现阴道漏尿，行B超检查发现左肾积水，膀胱镜检左输尿管口未见喷尿，考虑输尿管损伤。立即行输尿管膀胱吻合术，术中见左输尿管下段近膀胱约2cm处被丝线部分缝扎，形成瘘孔，并见清亮尿液流出。术后经保留导尿，冲洗膀胱，预防感染等治疗，住院12天痊愈出院。
例2，膀胱阴道瘘患者，48岁，因子宫颈癌于1999年5月行单纯全子宫切除术。术中见宫颈前壁与膀胱形成致密粘连，并见新生质脆组织，分离困难。术后2天出现阴道漏尿，并出现高热。经尿道注入稀释美蓝液5ml，阴道内流出蓝色尿液。因诊断癌症晚期合并感染，仅给留置尿管7天，抗感染支持对症治疗，未行膀胱修补术，术后20天病情好转出院。
例3，膀胱阴道瘘患者，47岁，因子宫腺肌瘤行全子宫切除术。术中见子宫峡部右前壁一直径约2cm腺肌瘤，下推膀胱困难，出血较多。术后1个月小便失禁，于2001年4月入院。经尿道注入稀释美蓝液5ml，阴道内流出蓝色尿液。膀胱镜检见膀胱右侧后壁部分组织坏死，给予抗感染治疗后，行膀胱修补术，术中见丝线多处缝扎膀胱肌层，形成瘘孔。术后第12天治愈出院。
2 讨论
本文报告3例均为子宫全切术后形成尿瘘，其中损伤输尿管1例，损伤膀胱2例。一般输尿管损伤主要在阔韧带内部分、骨盆漏斗韧带处、子宫动脉附近、主韧带附近。膀胱损伤主要在膀胱底，如未放置导尿管使膀胱充盈或多次手术、盆腔炎使膀胱底粘连上移;膀胱与宫颈前壁附着处，因切开膀胱宫颈韧带时层次不清，或因膀胱周围组织与宫颈发生粘连，分离困难，出血多;其他，如处理主韧带及切断阴道壁时下推膀胱不充分、缝合阴道残端未避开膀胱将其一并缝入而损伤;术中出血，盲目钳夹、缝扎，误伤膀胱 ［1］ 。本文3例术中均未发现损伤，术后症状、体征不明显，直至尿液从阴道流出才发现。例1因解剖部位不清，手术暴露欠佳，可能在缝扎主韧带时误将左侧输尿管管壁部分缝扎，故在钳夹主韧带时应紧贴宫颈旁，避免损伤输尿管。例2因癌性肿块，分离膀胱宫颈韧带时层次不清，损伤膀胱。故癌症患者术前应严格分期，掌握手术适应证，此患者为癌症晚期已丧失手术机会，应改用其他治疗方法，如放疗或化疗，避免不必要损伤，提高生存质量，延长生命。例3因分离层次不清，出血较多，盲目钳夹，误缝膀胱肌层，故术时解剖层次不清时，可由粘连较清晰处进行手术，再由此向粘连部位扩充手术野，避免强行分离，造成损伤。
妇科手术造成尿瘘的增加，关键在于手术过程中加强责任心。手术者应该熟悉盆腔的解剖结构，操作要有序进行，在解剖不清的情况下，不能随意钳夹、割剪、缝扎。在进行粘连性子宫全切除术时，应首先分离粘连，分离步骤和要求是由浅入深、先正中后两侧，待恢复正常位置后再进行子宫切除 ［1］ 。如输尿管移位时，应在解剖没有变异的部位找到输尿管再向下追踪，将之从病变组织中分离出来，或术前经膀胱插入输尿管导管，以便术中辨认，避免损伤。
盆腔手术并发尿瘘的治疗以手术治疗为主，术前注意控制感染，支持治疗，避免继发感染，提高手术成功率。
参考文献
1 田孝坤，刘元姣.实用妇产科手术损伤防治学.北京:科学出版社，2000，115-117，534.
（编辑建 伟）
作者单位:666100云南省农垦总局第一职工医院妇产科