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【摘要】
目的 研究灭菌水皮下注射联合笑气吸入用于分娩镇痛的疗效和对母儿的影响。
方法 将住院拟阴道分娩的正常产妇200例，随机分为研究组和对照组各100例。对照组除不给以上镇痛措施外，其他产科处理与研究组相同。比较两组的产痛程度、产程时间、分娩方式、新生儿Apgar评分、产后出血量等。
结果 研究组疼痛评分、产程时间、阴道助产率、剖宫产率、新生儿窒息率、产后2h出血量均明显低于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。
结论 灭菌水皮下注射联合笑气吸入用于分娩镇痛简单、易行、效果满意，且对胎儿无任何不良影响，体现以人为本、人性化的服务宗旨，是一种理想的分娩镇痛方法，值得产科临床推广使用。
关键词 水针 笑气 分娩 镇痛
产痛在分娩中普遍存在，不仅影响产妇的身心健康，还可激发体内的一系列反应，甚至影响母婴安全。随着医学模式的改变、围产医学的发展和人民生活水平的提高，孕妇对分娩提出了更高的要求。分娩期间，在保证母婴安全的同时，减轻或消除分娩疼痛是产科临床亟待解决的重要课题。探索一种既能解除分娩疼痛又能保证母婴安全的方法尤为重要。从长远意义上讲，分娩镇痛势在必行，围产工作者应尽全力给产妇一个无痛分娩的权力。我们自2004年10月开始，以前瞻性随机对照试验的方法，对灭菌水皮下注射联合笑气吸入用于分娩镇痛的疗效和对母儿的影响进行临床研究，分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年10月～2005年4月住院拟阴道分娩的正常初产妇随机分为研究组和对照组各100例，均自愿要求采用分娩镇痛，年龄21～35岁，单胎、头位，无明显头盆不称，无产科合并症，无胎儿宫内窘迫和异常胎心监护结果，无笑气吸入禁忌证。两组年龄、体重、身高、孕周差异均无显著性。
1.2 设备与方法 笑气来源为广州市气体厂瓶装气体，内含50%笑气和50%氧气，使用设备为加拿大O-Twosystms急救镇痛气体供应装置，包括一个供气阀和一个带自动活瓣的面罩，当产妇宫口开大3cm，在预计宫缩来临前30s，产妇手持面罩，扣住口鼻，做深呼吸3～5次后取下面罩 。同时取产妇骶背部米氏菱形窝四条边中点外缘共4个注射点，分别注射1%利多卡因与注射用水1∶1稀释，每个点皮下注射0.5ml，间隔90min后可重复注射。以上操作可重复直至胎儿娩出。
1.3 镇痛效果评价 参考MULLEETR镇痛强度评分法［1］加以改良后的评定标准，见表1。
表1 分娩镇痛的效果评定标准
1.4 观察指标 镇痛效果，产程时间，阴道助产率，剖宫产率，新生儿Apgar评分，产后出血量。
1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组产妇镇痛效果比较 见表2。差异有非常显著性(P＜0.01)。
表2 两组产妇镇痛效果比较
2.2 两组产程时间比较 见表3。
表3 两组产程时间比较
注：两组产程时间比较，P＜0.01。研究组和对照组分别有9例和21例行剖宫产，故不列入产程时间计算例数
2.3 两组分娩方式、新生儿Apgar评分、产后出血量情况比较 见表4。差异有显著性(P＜0.05)。
表4 两组分娩方式、新生儿Apgar评分、产后出血量情况比较
2.4 采用分娩镇痛的毒副作用 本组产妇未出现头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、心悸及肌张力下降等异常情况。
3 讨论
3.1 产痛产生的生理基础［2］ 分娩疼痛，简称产痛，是一种复杂的生理和心理过程，是人生经历中最严重的疼痛之一，产痛程度与个人痛阈有关，另外与产次和产程进展有关，大多数初产妇自从宫缩开始即出现疼痛，随产程进展疼痛加剧难以忍受。第一产程产痛的形成和传递与腰骶丛神经的介导有关，由于子宫肌纤维伸长和撕裂，圆韧带受强烈牵拉，胎头下降，使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大，构成强烈刺激，经盆内脏神经的纤维传入T10脊髓以下节段，再经脊髓背侧束传入大脑形成内脏痛；同时，又因邻近的盆腔器官和肌肉、皮肤及坐骨神经受牵拉和压迫，出现下腰背、臀部、骶部、会阴、大腿及小腿部位的牵拉痛，同时还有一系列副交感神经反射活动和内分泌改变。第二产程痛源来自下产道肌肉、筋膜、皮肤的伸展、扩张、牵扯和撕裂，信号沿阴部神经传入S2～4脊髓节段，上传到大脑，成为躯体痛，表现为刀割样尖锐剧烈疼痛，部位集中在阴道、直肠和会阴部，产妇多数在第二产程开始以后产痛加剧，整个产程不出现产痛者极为罕见。
3.2 产痛对母儿的影响 多数初产妇由于没有经验，对即将到来的分娩产生恐惧、焦虑等紧张情绪，恐惧增加紧张，紧张增加疼痛，疼痛又反过来增加恐惧和紧张。分娩过程中剧烈的疼痛，使血中儿茶酚胺及肾上腺皮质激素水平增高，子宫血流、胎盘供氧不足造成胎儿缺氧。产妇临产后不能进行正常生活，影响睡眠和进食，体力消耗过多，心脏负荷加重，子宫血管收缩，血流量减少，一方面影响了胎儿的心血管系统，加重了胎儿宫内缺氧，酸中毒加重了胎儿宫内窘迫；一方面使有效宫缩受影响，导致宫缩乏力，产程延长，增加难产的发生率，说明焦虑和疼痛引起的心理应激对母儿均不利。
3.3 分娩镇痛的重要意义
3.3.1 分娩镇痛是医学发展的需要 随着医学模式的转变，打破了分娩必痛的传统观念，产妇对医生提出了更高的要求，产时给予分娩镇痛已是时代的需要。
3.3.2 分娩镇痛是现代文明产科的标志 分娩疼痛是客观事实，有其生理及心理学基础，如何使产妇安全无痛苦地分娩，一直是人们的追求。分娩镇痛已历经一个多世纪的研究，医生无权不提供此项服务。
3.3.3 分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权力 分娩是繁衍后代的过程，产妇有权享受安全、幸福的分娩服务，胎儿也有权力在此过程中受到保护和善待。
3.3.4 分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全［3］ 如上研究结果，分娩镇痛可缩短产程、减少手术产率、改善胎盘血流量、降低胎儿缺氧和新生儿窒息。3.4 分娩镇痛的方法和评价 分娩镇痛是消除和缓解分娩时产痛的措施，自古以来已有许多分娩镇痛的方法，但迄今为止尚无一种绝对安全、满意、简单能普及的分娩镇痛方法。由于分娩是一种复杂的生理和心理过程，加之产程用药有其特殊的要求，一个半世纪以来，如何使产妇在清醒状态下无痛苦地分娩一直是人们的追求。理想的分娩镇痛目前认为必须具备下列特点：(1)对母婴无影响；(2)易于给药、起效快、作用可靠、能满足整个产程镇痛的要求；(3)避免运动阻滞，不影响宫缩、分娩过程和产妇的行为；(4)产妇清醒可参与分娩过程；(5)方法简单、易行、创伤性小、产程医生易于掌握，必要时满足手术的需要。
3.5 国内外技术发展概况及国内需求 一个多世纪以来，国内外学者应用过多种分娩镇痛方法，但各有利弊：(1)针刺镇痛法曾盛行一时，由于手法不易掌握，而使镇痛效果有差异，临床已很少使用。(2)药物分娩镇痛法(口服、静脉或肌肉注射)，临床应用较广泛。但由于所有药物均可通过胎盘，小剂量时镇痛作用有限，大剂量应用时，对胎儿和新生儿可产生不同程度的抑制作用。因此在临床很难使所有产妇取得满意的镇痛效果。(3)椎管内阻滞镇痛法是目前应用较为广泛的首选方法，常用一点穿刺法和两点穿刺法，给药方法为间断注入法及连续注入法。但由于其需要有专业麻醉师进行，在我国基层医院推广尚有困难。(4)目前国际上较为流行由患者自控镇痛法(PCA)，但由于其价格昂贵，使用时要求患者有较高的文化程度，故短时间内在我国尚难普及。
3.6 笑气的药理基础［4］ 笑气即氧化亚氮，是毒性最小的吸入性镇痛或麻醉剂，为无色有甜味的惰性无机气体，化学性能稳定，不易燃烧、爆炸，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。对呼吸道无刺激，与血红蛋白不结合，对心、肺、肝、肾功能无损害，吸入体内后显效快，30～50s即产生镇痛作用，停止吸入后数分钟作用消失，其最显著的特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。质量分数为30%～50%或亚麻醉质量分数＞80%才有麻醉作用，这些正是笑气作为理想的分娩镇痛剂的药理基础。
3.7 水针镇痛的作用 根据产痛产生的生理基础，选择产妇骶背部米氏菱形窝四条边中点外缘共4个注射点，注射部位引起的剧烈的皮肤表面刺激，就像电针针刺或经皮电神经刺激一样，可以导致一种高刺激或对抗刺激，弥漫性地抑制了大脑的多接受器的传入神经，还可促进体内β-内啡肽的升高，从而起到镇痛作用。
3.8 水针注射联合笑气吸入用于分娩镇痛的临床意义 本组资料显示，联合应用后观察组镇痛效果满意，产程时间缩短，与对照组比较差异有非常显著性(P＜0.01)，降低了阴道助产率、剖宫产率和新生儿窒息率，减少了产后出血，与对照组比较差异有显著性(P＜0.05)。(1)联合应用时减少了笑气的吸入次数和吸入量，既保证了镇痛效果又避免了笑气吸入的毒副作用。本组无一例出现头疼、头晕、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、心悸、肌张力下降等情况。(2)联合应用时降低了笑气的使用成本，增加了单位笑气量的使用人数，减轻了产妇的经济负担，吸引了病源，提高了经济效益和社会效益。
综上所述，水针注射联合笑气吸入用于分娩镇痛具有如下优点：(1)方法简单、容易掌握；(2)安全、无创伤、无毒副作用，产妇乐于接受；(3)使用方便、不需特殊设备和专职麻醉师；(4)镇痛效果好，能缩短产程，可降低阴道助产率、剖宫产率和新生儿窒息率，减少产后出血；(5)产妇始终保持清醒，能主动配合完成分娩。(6)显效快、作用消失也快，无蓄积作用，对母儿无任何不良影响。(7)此法目前适合我国国情，既适用于大城市医院又易在基层医院推广。
参考文献
1 张曦.无痛计划分娩.合肥：安徽科学技术出版社，1996，221.
2 赵俊，李树人，守文阁.疼痛诊断治疗学.郑州：河南医科大学出版社，1998，980-985.
3 区煦东，李冰，杜红姿，等.笑气吸入用于无痛分娩对母儿影响的临床研究.中华妇产科杂志，2001，36(7)：399.
4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，225，272.
作者单位：
1 066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院
2 河北省张家口市康保县人民医院
(编辑 川 夏)