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1 病历摘要
患者，28岁，因停经3个月，下腹阵发性腹痛3天，给予保胎治疗4天腹痛缓解。5天后再次出现下腹阵痛，尤以夜间为甚，并伴随阴道少量流血，保胎治疗2天无效，自然流产一男活婴，产后1h因阴道流血量多，立即给予清宫处理，清刮出残余胎盘组织约150g，术中出血约100ml，术后静脉抗感染、止血及助宫缩治疗。查血常规：WBC 8.85×109/L、Hb 64g/L；B超：子宫长径12.6cm、前后径5.7cm，宫腔内少量积血未见确切胎盘组织残留。出院后4天无明显诱因出现发热，自测体温38.5℃～39.5℃，无咳嗽、咳痰，自行口服退热药（扑热息痛）及肌注（安痛定）无效。再次就诊，查体：生命体征平稳，心、肺阴性，腹软，稍膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性呈阳性。妇检：阴道畅、壁光滑可见少量白色“白带样”分泌物，宫颈“Ⅱ度糜烂”，无产伤及活动性出血，后穹隆饱满，无举摆痛，子宫增大如3
个月孕大小，有漂浮感，后穹隆穿刺再次抽出清亮黄色5ml。常规送检清亮黄色腹腔穿刺液，报告示：腹腔液，浑浊，有凝块，李凡他试验阳性，白细胞计数：1.50×109/L，细胞分类计数：中性粒细胞64%，间皮细胞8%，淋巴细胞28%，未找到抗酸杆菌；血常规：WBC 15.5×109/L，多核93.1%，PLT 783×109/L，Hb 74g/L，RBC 2.5×1012/L，血、尿淀粉酶正常，结核抗体阴性，胸片正常，腹部X线示：腹腔内见左脐区肠腔气体，B超示：子宫大，前后径约5.4cm，未见确切残余胎膜回声，腹腔内探及约800～1500ml积液回声。综合以上病史、体格检查及辅助检查，诊断为：(1)产褥感染，(2)肿瘤待排。给予静脉抗感染、对症治疗10天无效，仍持续发热、腹胀。考虑本院条件所限，转省级医院诊治，后经省级医院急诊剖腹探查，冰冻病理切片报告示盆腔结核，结核菌素试验阳性，最后确诊为产褥感染合并盆腔结核。给予抗感染、抗结核（2SHRZ/4HR方案）后体温降为正常，上述症状好转，目前仍在治疗中。
2 讨论
产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体感染引起局部或全身的炎症变化，发病率1.0%～7.2%，是产妇死亡的主要原因之一［1］。生殖性结核又称结核性腹腔炎，由结核杆菌引起的女性生殖器的炎症，多见于20～40岁妇女，潜伏期限可达1～10年。而盆腔结核是生殖器结核病理分型的一种，多合并输卵管结核(渗透性和粘连性)，渗出性特点：腹膜上布满无数大小不等散在灰黄结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔；粘连性以粘连为主，特点为腹膜增厚并与邻近器官形成粘连，发生干酪样坏死，易形成瘘管［2］。绝大多数生殖器结核属继发感染，原发感染罕见，单纯产褥感染或盆腔结核通过临床表现及辅助检查易诊断治疗，本例患者一直按单纯产褥感染治疗效果极差。
本例误诊的原因分析如下：(1)产褥感染伴盆腔结核临床上极少见，经过一系列检查并未发现其他部位的结核。随着生活水平提高，多数结核症状不典型，阳性体征不多，难以首先想到该病因而只限于常见病的诊断。(2)实验室检查条件不足，并过分依赖现有辅助检查也是造成误诊原因之一。(3)发病是否与患者免疫力有关，当机体局部或免疫功能低下时可致本病，而本例患者既往无慢性病史及肿瘤，因而易忽略［3］。(4)经过抗感染治疗效果不佳时，没有提高警惕，没有及时想到其他疾病。总之医生只有把患者的各种表现综合考虑，系统整体分析病情才能正确得出诊断，适当治疗。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，291-294.
2 张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2003，305.
3 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，1999，120-157.
作者单位：
623300 四川省阿坝州松潘县人民医院妇产科(△内科)
646000 泸州医学院口腔系2001级1班
(编辑 晓 青)