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1 病历摘要
患者，女，24岁，妊娠38周，先心病(室缺)，拟在硬腰联合麻醉(CSE)下行剖宫产术。患者妊娠28周即出现心悸；36周时须半卧位，感气促，双下肢出现浮肿。入院诊断为：(1)妊娠38周，(2)先天性心脏病(室缺)，心功能4级、心衰Ⅱ度。于当天16∶15急诊入手术室，测BP 150/85mmHg，HR 92次/min，SpO2 92%，予吸氧，建立输液道，硝酸甘油滴鼻；16∶30在左侧卧位下，选L2～3间隙为穿刺点，行CSE，操作顺利，蛛网膜下腔注入0.375%布比卡因1.5ml；16∶35测麻醉平面在T8，又以2%盐酸利多卡因5ml硬膜外注入，测麻醉平面
在T6。常规消毒铺巾，16∶40开始手术，此时BP 130/75mmHg，HR 82次/min，SpO2 98%，16∶45剖出一女婴；16∶47患者述心前区绞痛，测BP 138/80mmHg，HR 92次/min，SpO2 99%，予艾司洛尔10mg静注，香丹注射液10ml静注扩冠，硝酸甘油滴鼻，症状改善，17∶00心前区绞痛症状复发，予香丹10ml静注，40ml加入液体中静滴，速尿5mg静注，同时置患者于头高脚低位，疼痛症状好转，但仍感胸闷，仍以硝酸甘油滴鼻，17∶10手术结束，17∶20症状完全改善，观察疼痛症状无复发后于17∶45送出手术室，BP 130/70mmHg，HR 92次/min，SpO2 99%。手术全程输入平衡盐溶液400ml，尿量约800ml，出血约200ml，术后给予硬膜外镇痛，随访效果确切，心绞痛症状无再发。
2 讨论
先心病本是妊娠禁忌证，妊娠合并心脏病产妇的麻醉是一大难题，麻醉的危险性极大，麻醉中及麻醉后均容易发生严重问题。因为：(1)剖宫产麻醉中由于腹腔压力和血流动力学的改变，常常会发生低血压，麻醉前往往要预扩容，但扩容将增加心脏前负荷，若不扩容麻醉后血压下降，心率势必加快，心肌氧耗增多，可诱发心绞痛的发生。(2)胎儿娩出后，由于巨大子宫回缩，血液回流入循环，导致循环前负荷急增，心脏负担加重，可诱发心绞痛。(3) 为不影响胎儿，产科麻醉前一般不使用镇静药，产妇的恐惧心理使其精神非常紧张交感神经兴奋进一步增加心肌氧耗也可诱发心绞痛。本例麻醉：(1)采用CSE新技术，小剂量的腰麻药(0.375%布比卡因1.5ml)结合硬膜外适量给药，调节麻醉平面，整个手术过程生命体征平稳，达到了安全、快捷、可控性好的麻醉效果。(2)使用艾司洛尔降心率，减少氧耗，辅以硝酸甘油滴鼻，香丹静滴扩冠，利尿剂的使用以及调节患者于头高脚低体位等措施，可以降低患者心脏前后负荷，对于改善心绞痛症状效果明显。(3)术后确切的硬膜外镇痛预防了心绞痛的复发。胎儿取出之后即可予以镇静药、利尿药和调节体位。
(编辑：邹 晔)
作者单位： 844200 新疆疏勒，解放军第12医院麻醉科