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【摘要】 目的 分析与产后出血相关的因素，提出合理的防治措施。方法 以12600例产妇为研究对象，将胎儿娩出后2h内出血量达到或超过400ml，或胎儿娩出后24h出血量达到或超过500ml定义为产后出血，测量产后出血量。通过非条件Logistic回归分析，筛选出与产后出血相关的主要危险因素，对比出血发生率的变化。结果 在12600例分娩产妇中，符合产后出血的有198例，单因素分析中有10个因素有统计学意义。结论 加强孕前宣教和孕期管理，提高助产技术，规范缩宫素在产前的应用，降低了产后出血的发生。
【关键词】 产后出血；分娩
Factors associated with puerperal hemorrhage and its prevention:an analysis of 12600 cases during 11 years in shunping county
BIAN Jian-xin.
Shunping County Hospital,Hebei 072250,China
【Abstract】 Objective To analyze the factor relating puerperal hemorrhage,put forward reasonable preventive measure.Methods 12600 cases of pregnant women as study group.The volume of bleeding that attain 400ml within 2 hours or 500 ml over 24 hours was defined as puerperal hemorrhage.Measure the bleeding volume,analyzing by non-conditional logistic regression,we select mostly risk factor relating puerperal hemorrhage,and contrast the change of bleeding rate.Results 198 cases in accordance with puerperal hemorrhage,10 factors were statistic significance(P<0.05).Conclusion Reinforce former pregnancy education and pregnant regulation,advance midwifes technology,criterion of applying OXT can reduce puerperal hemorrhage.
【Key words】 puerperal hemorrhage;childbirth
产后出血是产科最常见和最危险的并发症，孕产妇死亡原因中绝大部分是产后出血［1］，本文对我院1994年1月～2004年12月住院产妇产后出血病例进行分析，以阐述产后出血的相关因素，制定防治措施，降低孕产妇死亡率，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将1994年1月1日～2004年12月31日在我院分娩的12600例产妇作为观察对象，将胎儿娩出后2h内出血量达到或超过400ml或胎儿娩出后24h内出血量达到或超过500ml定义为产后出血［2］，产后出血共198例，占1.57%；年龄22～40岁；初产妇51例，经产妇147例；孕周34+3～42+1周；剖宫产57例，均有剖宫产指征，顺产131例，胎吸10例；176例（88.9%）产后出血发生于胎儿娩出后2h内，22例（11.1%）发生于产后2h后，其中最晚的1例发生于产后30天，为剖宫产术后子宫切口裂开所致，行子宫次全切除术；出血量500～1000ml 172例，1000～2000ml 21例，>2000ml 5例，其中2例系羊水栓塞引起产后出血，造成产妇死亡。
1.2 方法
1.2.1 观察内容 内容为产妇的一般情况、妊娠合并症及并发症、单胎或多胎妊娠、胎产次、产程、分娩方式、产后出血量、出血原因、胎儿体重、治疗措施等30多项指标。
1.2.2 出血量的测量方法 （1）阴道分娩：胎儿娩出后立即置接血皿于产妇臀下至产后2h取出，直接测量接血皿中的血量；以称重法计算血染纱布及血染产单的血量［将使用前后纱布及产单的重量差除1.05得出血液量（ml）］；回病房后至产后24h以会阴垫集血，亦以称重法计算出血量，上述出血量的总和为产后24h的出血量。（2）剖宫产分娩组：子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶集血，余出血测量方法与阴道分娩相似［3］。
1.2.3 通过明确和分析产后出血的原因，研究制订减少产后出血的措施 11年来制定并实施了提高住院分娩率、阴道或直肠置卡孕栓、防治宫缩乏力性产后出血、规范缩宫素在产前的应用以及有针对性地开展健康教育等减少产后出血的干预措施。
1.3 统计学方法 本研究运用Foxpro建立数据库，应用SAS 6.12软件包，先将各研究指标做单因素的χ2检验。推断各单因素与产后出血的关系，再将有显著统计学意义的因素及可能的相关因素纳入Logistic模型，对二分类变量赋值为0、1，等级变量按其等级赋值为0、1、2，名义变量设立哑变量，进行多因素Logistic逐步回归分析。引入及剔除变量的水平均取0.05。
2 结果
2.1 产后出血单因素分析 30多项观察因素中，有10个因素具有统计学意义。见表1，无早接触早吸吮者产后出血率高于有早接触早吸吮者，胎次、产次越多及多胎者产后出血率越高，有无前置胎盘、胎盘粘连、植入或残留、产道损伤及子宫收缩乏力，与产后出血的发生率有显著相关性。
表1 产后出血相关因素的单因素分析结果 略
2.2 1994～1999年与2000～2004年产科出血原因构成 在198例产后出血病例中，宫缩乏力占47.5%(94/198),胎盘因素占31.8%（63/198），软产道损伤占16.2%（32/198），其他原因占4.5%（9/198）。具体分布见表2，两个时期出血原因构成差异无显著性（P>0.05）。
表2 1994～1999年与2000～2004年产科出血原因构成 略
2.3 不同年份产后出血率对比 1994～1999年、2000～2004年产后出血率对比，见表3，可见1994～1999年与2000～2004年出血率相比，前者高于后者。
表3 不同年份产后出血率对比 （略）
3 讨论
产后出血是产科严重的并发症，如何防治产后出血对于降低孕产妇死亡率有重要的意义。
本研究结果198例产后出血，176例发生于产后2h,占88.9%,故加强产后2h内的观察，对于防止产后出血具有重要的临床意义。
多因素Logistic回归分析结果显示，影响产后出血的高危因素主要有子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘因素（粘连、植入、残留）、产道损伤、胎次、剖宫产及早接触早吸吮。
胎次多，流产次数多，都可不同程度损伤子宫内膜及继发感染，使患子宫内膜炎的几率增加，再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连、植入、残留的发生率相应上升，发生产后出血的几率也会大大地增加。故加强婚前宣教，做好避孕指导，是每个医务工作者的义务和职责，减少人流次数，从根本上降低产后出血的发生率。有多次刮宫史者，要警惕胎盘粘连或残留的可能，胎盘滞留者及时行人工剥离胎盘，胎盘娩出后检查是否完整，对可疑者应探查宫腔，产钳术后应常规行阴道检查，才能最大程度地避免产后出血的发生。对于前置胎盘者，尤其是中央型及部分型前置胎盘，手术前术者要亲自参与B超的检查，明确胎盘的位置及胎盘下缘与子宫颈内口的关系，选择合适的手术切口并由有经验的高年资医生上台参与手术，做好产后出血抢救的各项准备工作，从而有效地降低产后出血的发生率。
在198例产后出血中，产道损伤32例（16.2%），可见产道损伤是产后出血的高危因素，必须加强产科医生和助产人员的基本功的培训，正确掌握手术指征和技巧。并且软产道损伤与产前不规范使用缩宫素有关，主要有浓度及剂量过大，由于医源性的宫缩过强致软产道损伤。
产后出血中以子宫收缩乏力的危害居于首位，而影响子宫收缩的因素是多样化的，胎盘因素、胎产次、多胎、各种妊娠合并症及产妇的心理因素等均会影响子宫收缩。针对上述产后出血的主要影响因素，采取了以下干预措施：（1）和卫生局配合，逐步转化家庭接生员的职能，健全三级保健网，提高住院分娩率，并且对有产后出血高危因素的孕妇及时转上级医院治疗。（2）1994～1999年，发生宫缩乏力时及时应用缩宫素，在子宫收缩乏力不能被缩宫素和子宫按摩改善时，应用卡孕栓。从2000年开始，开展了在第三产程早期经阴道或直肠放置卡孕栓，以预防产后出血的发生［4］。（3）规范缩宫素的应用，严格按照缩宫素催产、引产技术规范执行，以减少由于医源性的宫缩过强而诱发的分娩期并发症。（4）印发《孕产妇须知》等宣教册下发到孕产妇手中，对广大育龄妇女进行健康教育。
通过上述措施的实施，促进了顺平县产后出血发生率逐渐下降，从1994～1999年的1.88%下降到2000～2004年的1.31%，前5年与后5年的出血率比较，差异有显著性（P<0.05），说明采取的措施是行之有效的。在产后出血原因中,宫缩乏力和胎盘因素所致产后出血率有所下降(P>0.05),提示：卡孕栓在防治产后宫缩乏力和由于宫缩乏力原因造成的胎盘滞留有积极作用。
进一步降低产后出血率措施：（1）进一步健全三级保健网，应用产后出血预测评分法［5］，使有产后出血高危因素的孕妇及早上转到有条件的医院分娩。（2）在促进住院分娩率提高的前提下，提高产科质量。（3）对所有产科出血病例组织科内讨论，找出治疗过程中的不足，积累经验。
【参考文献】
1 全国孕产妇死亡监测协作组.全国孕产妇死亡监测结果发现.中华妇产科杂志,1994,4(11):645.
2 李巨.产科理论与技术.沈阳:辽宁科学技术出版社,1998,417.
3 顾伟,苏琦枫.产后出血与相关因素分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,2(11):678.
4 臧喜玲，韩青.卡孕栓在预防产后出血的临床观察.实用妇产科杂志,2000,16(5):274-275.
5 丰有吉.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2002,192-194.
作者单位： 072250 河北顺平，顺平县医院妇产科
(编辑：萧 玉)