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【摘要】 目的 探讨异位妊娠误诊的原因，提高异位妊娠早期诊断。方法 对1989年1月～2004年11月在我院收治的异位妊娠178例中48例异位妊娠误诊做回顾性分析，寻找导致误诊的因素。结果 48例病例中，误诊为宫内早期妊娠23例，先兆流产3例，盆腔炎2例，子宫内膜炎2例，黄体破裂、卵巢囊肿扭转各1例，急性阑尾炎6例，胆囊炎1例，急性胃肠炎9例。结论 内外科对育龄妇女的急腹症勿忘询问停经史和不规则阴道流血史；妇产科急腹症和早孕疑似病例重视血、尿HCG和阴道B超检测综合分析是降低异位妊娠漏诊率和误诊率的关键。
【关键词】 异位妊娠；误诊；临床分析
A clinical analysis of 48 cases of heterotopic pregnancy leading to misdiagnosis
CHEN Xiang-feng,WU Qi-lin,FAN Rui-yu,et al.
Department of Gynecology and Obstetrics,Shanghai Second Peoples Hospital,Shanghai 200011,China
【Abstract】 Objective To investigate the causes of misdiagnosis of heterotopic pregnancy and to improve the early diagnosis of the disease.Methods We retrospectively reviewed and analyzed the hospital records of 178 consecutive cases of heterotopic pregnancy hospitalized from Jan.1989 through Nov.2004,of which 48 had been misdiagnosed on admission,and found out the factors that readily led to misdiagnosis.Results Out of the 48 cases,23 had been misdiagnosed as early entopic pregnancy;3,as threatened abortion;2,as pelvic inflammation;2,as endometritis; 1,as rupture of corpus luteum and torsion of ovarian cyst each;6,as acute appendicitis;1,as cholecystitis and 9,as acute gastroenteritis.Conclusion Physicians and surgeons should not forget to ask their female patients in childbearing age with acute abdomen about the history of amenorrhea and irregular vaginal bleeding.Paying due attention to blood and urine HCG determination,intravaginal B ultrasonography and a comprehensive analysis in the diagnosis of gynecological acute abdomen and suspected early pregnancy is the key to the reduction of missed and incorrect diagnosis of heterotopic pregnancy.
【Key words】 Heterotopic pregnancy;misdiagnosis;clinical analysis
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，是孕早期孕妇死亡的主要原因。典型的病例诊断并不困难，但症状及体征不明显的非典型病例及早期异位妊娠易被忽视而造成误诊，严重者危及生命。为了提高异位妊娠早期诊断率，减少误诊和漏诊，本文对我院异位妊娠误诊48例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1989年1月～2004年11月我院共收治178例经手术确诊的异位妊娠，对其中48例误诊病例做了回顾性分析。
1.2 年龄及孕产次 48例中年龄最小24岁，最大48岁，平均32.26岁。初孕妇4例，占8.3%；经孕妇44例，占91.7%。最多胎次为5次，已孕未产妇为10例，占20.8%；已产妇38例，占79.2%，经孕妇明显多于初孕妇。
1.3 与异位妊娠有关的主要因素 本组48例患者中，有人工流产42例，占87.5%；宫内节育器19例，占39.6%；剖宫产史15例，占31.3%。绝育者1例，占2.1%。
1.4 临床症状与体征 见表1。85%以上的患者有停经、腹痛和附件包块，35%以上有晕厥、休克症状。
表1 48例误诊异位妊娠的症状与体征 略
1.5 辅助诊断 48例异位妊娠中，除依据病史、体征外，主要辅助检查为：（1）血、尿β-HCG免疫测定，45例为阳性。（2）B超检查38例提示盆腔积液或附件区包块29例，阳性率76.3%。（3）后穹隆穿刺者40例，38例为阳性，2例阴性，阳性率95%。（4）刮宫术及阴道排出物送病理检查8例，6例示蜕膜组织，1例呈A-S反应，1例为增生期内膜。
2 分析结果
2.1 误诊率 178例异位妊娠中有48例误诊，误诊率为27.0%。
2.2 误诊情况 48例误诊病例中，有12例首诊在外院。其中误诊为宫内妊娠26例（其中16例行人工流产术，7例行药物流产术，先兆流产3例），其他急腹症6例（盆腔炎2例，子宫内膜炎2例，黄体破裂、卵巢囊肿扭转各1例），外科误诊7例（急性阑尾炎6例，胆囊炎1例），内科误诊急性胃肠炎9例。
2.3 治疗及预后 48例病例中，2例宫颈妊娠中1例行刮宫术失血过多休克，行子宫切除术；另1例应用甲氨蝶呤局部治疗后行清宫术；其余均经手术治疗而愈，并经病理证实为异位妊娠。
3 讨论
3.1 误诊原因分析 本文48例异位妊娠误诊中有16例（33.3%）误诊为内、外科急腹症，直至内出血显著甚至休克才请妇科会诊、处理。误诊主要原因是内外科忽视生育年龄妇女停经和不规则阴道流血史；6例（12.5%）误诊为非妊娠妇科急腹症，除停经和不规则阴道流血史外，未能结合血、尿HCG和阴道B超检查进行综合分析；26例（54.1%）早期异位妊娠尚未出现流产先兆表现，且未做或未对B超声像仔细观察分析而误诊为宫内早期妊娠。本组中85%以上患者有停经、腹痛和附件包块；50%以上有不规则阴道流血，93.7%血或尿HCG阳性。这表明绝大多数误诊病例都有异位妊娠的征象，如能重视上述症状、体征、辅助检查并进行综合分析，将大大提高异位妊娠早期诊断率，避免由于延误诊断而导致患者休克。
3.2 宫内节育器与误诊的关系 对宫内节育器或绝育术后异位妊娠认识不足。宫内节育器被我国妇女作为一种较安全、方便的避孕措施，但随着宫内节育器的广泛应用，带器妊娠问题也引起国内外学者的重视。宫内节育器是否增加异位妊娠的危险，尚无统一意见。本文中放置宫内节育器19例，绝育术1例，占误诊病例的41.67%。宫内节育器的避孕作用主要是抑制孕卵在宫内着床，而不是阻止卵子在输卵管内受精及着床，因此，一旦带器妊娠，异位妊娠的机会相对增加［1］。由于患者缺乏对异位妊娠的认识，自认为已采取了安全可靠的避孕措施或绝育，不可能再会妊娠，故将停经视为月经周期紊乱，阴道流血视为功能失调性子宫出血或误认为是置环副作用，特别是绝育术后患者，缺乏经验的医生更易漏诊。输卵管结扎术，可使受术部位产生一应激区，易并发炎症而产生大量吞噬细胞及浆细胞，加之溶组织酶存在，易产生瘘和新生伞［2］。造成输卵管通而不畅，能通过卵子、精子，但受精卵不能通过而致异位妊娠。有报道显示绝育术后一旦受孕，有1/3为异位妊娠［3］。
3.3 提高异位妊娠早期诊断率
3.3.1 提高对异位妊娠的警惕性 遇到下列情况，应警惕异位妊娠的存在。（1）不规则阴道流血伴或不伴腹痛者；（2）确诊为早孕反复阴道流血者；（3）流产术后未见典型绒毛者；（4）有妊娠征象但B超未见宫内孕囊者；（5）有妊娠征象合并异位妊娠高危因素如：宫内节育器、口服避孕药、输卵管绝育术、流产术后、盆腔炎史、黄体功能不全、吸烟等［4］。首诊医师必须具有高度责任感，在保护患者隐私的前提下，详细询问月经史、生育史、性生活史，认真做好全身及妇科检查，加强各科之间合作，综合分析，早期做出异位妊娠诊断及处理。
3.3.2 重视必要的辅助检查，分析检查结果 对于可疑异位妊娠，妇科检查，血、尿HCG测定，超声检查，后穹隆穿刺等均为简单易行的诊断方法。但对辅助检查结果，要科学分析，综合判断，避免单纯依靠某项辅助检查轻易得出结论。尤其是妊娠6周前，胚泡小，B超不易发现或将宫内蜕膜管型误认为胚泡，宫腔内可能出现假孕囊［5］。因此，对B超提示宫内见孕囊时应注意孕囊大小与孕周是否相符、是否有包块及直肠子宫陷凹有无积液，排除宫内假孕囊，可疑者动态观察血β-HCG变化协助诊断。疑有内出血病例可行后穹隆穿刺。若抽出不凝血大多具有诊断价值，本文行后穹隆穿刺40例，38例为阳性，诊断阳性率达95%。但需结合病史，如无停经史亦应考虑黄体破裂、卵巢卵泡膜破裂、宫腔积血逆流等。但穿刺阴性者要注意子宫是否过度后屈穿刺在宫体上，直肠子宫陷凹是否充满陈旧性血块，直肠子宫陷凹是否粘连，针头本身是否阻塞，穿刺方向、深度是否正确，不能简单地用穿刺阴性或阳性结果做出诊断。近年来腹腔镜已在妇科领域广泛应用，对高度怀疑为异位妊娠（β-HCG阳性），而B超又不能确定则可考虑应用腹腔镜检查，对早期的异位妊娠确诊的同时还可进行手术治疗。
3.3.3 规范执行药物流产、人工流产常规 本文有26例误行宫内妊娠处理，延误诊断治疗，因此必须规范执行人流常规。终止妊娠，必须到依法获得专项执业许可单位施行。早期妊娠要求药物流产者，必须做B超检查，确认宫内是孕囊，方可服用。在观察过程中，注意观察排出的妊娠产物，辨认是否孕囊。在观察6h未排出孕囊者，预约在1周内随访，并告知离院后阴道流血大于月经量或腹痛加剧即来院就诊，警惕异位妊娠发生。同时加强药流药物的管理十分重要。目前，仍有少部分未婚先孕或外来人员不愿到正规医院就诊，而就诊于个体诊所或未求医就凭自己曾有药流经历的经验，自行服用药物，导致误诊误治。对人流后排出物中未见绒毛的应常规送病理，并建议患者留院观察，以便及时诊断治疗。
【参考文献】
1 李文贤，戴钟英.异位妊娠与IUD.实用妇产科杂志,1996,12(4):181-182.
2 李康文,杨丹,祝兰.输卵管绝育术异位妊娠18例分析.实用妇产科杂志,1997,13(6):302.
3 赵汶洪（摘译）.绝育术后输卵管妊娠.国外医学·计划生育分册,1997,24(1):25.
4 石一复.异位妊娠的病因学研究进展.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):199.
5 戴钟英.异位妊娠的诊断处理及医疗纠纷的防范.实用妇产科杂志,2004,20(5):317.
作者单位： 200011 上海，上海市第二人民医院妇产科
(编辑：子 涵)