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妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血，是产科一种严重并发症，临床罕见，常无明显诱因，易误诊致围生期母婴死亡，2003年我院收治1例，报告如下。
1 临床资料
患者，25岁，G1P0，孕33+5周，右下腹痛7h于2003年9月30日入院，呈持续性胀痛，逐渐加重，无发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无腹泻、便秘，无阴道流血。入院查体：T 36℃，P 84次/min，R 18次/min，BP 120/68mmHg，心肺检查无异常，右下腹压痛、反跳痛，右肾区叩击痛，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，触痛，子宫如孕8个月大小，双附件未及包块。血常规：WBC 19.8×109/L，GR 0.78，Hb 105g/L。B超示：晚孕，胎盘Ⅱ-级，右肾积水，左肾积石，腹腔积液，最深处46mm。初步诊断：（1）急性阑尾炎？（2）G1P0孕33+5周。处理：剖腹探查术，行阑尾切口，术中见腹腔内暗红色积血200ml，子宫如孕8个月大小，有宫缩，子宫体右侧前壁有一静脉血管破裂，活动性出血，给予2-0肠线间断缝扎止血，右附件正常，左附件触摸无异常。术后抗感染、止血、抑制宫缩治疗，7天痊愈出院。随访至孕39+2周入院顺产分娩一正常女婴。
2 讨论
2.1 病因 妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血比较罕见，据文献报道［1，2］其病因可能为：（1）妊娠期子宫血液明显增加，静脉血流缓慢，易怒张淤血，同时妊娠子宫压迫下腔静脉，盆腔血液回流受阻，子宫静脉压升高，而子宫浆膜面静脉表浅，管壁薄无外鞘，如腹压突然增加或受外力撞击等则可致其受损破裂出血；（2）在上述病变基础上如合并子宫内膜异位症或炎症，则子宫浆膜下静脉及宫旁静脉更表浅，迂曲怒张甚至裸露，易于破裂出血；（3）畸形子宫或血管也可能在上述病变基础上自发破裂。本病例无明显诱因，为子宫浆膜下小静脉破裂。
2.2 诊断及处理 该患者入院时右下腹痛、血象升高，B超提示腹腔积液少，易与妊娠合并阑尾炎混淆，原因有：（1）妊娠中晚期，由于妊娠子宫的增大，阑尾的位置发生改变，孕妇疼痛的部位可发生改变，疼痛程度可减轻；（2）由于内出血刺激腹膜，引起腹肌紧张，腹部压痛，易与阑尾炎混淆；（3）由于腹腔内出血少，子宫的增大，腹腔穿刺风险大，不易操作，术前难以获得正确诊断。但本病例及时行剖腹探查术，缝扎破裂血管，使妊娠继续，挽救了母儿生命。
2.3 吸取教训 B超提示腹腔积液，如考虑到子宫血管破裂的可能性，腹壁切口选择下腹正中纵切口或腹直肌旁纵切口更合适，有利于手术探查。本病例选择阑尾切口，增加了手术难度。妊娠晚期出现腹痛、腹胀，持续加重，腹膜刺激征阳性及移动性浊音阳性，应考虑本病的可能，并与子宫破裂、胎盘早剥等相鉴别，及时行剖腹探查术，若腹腔内出血多，则先行剖宫产娩出胎儿，再仔细寻找出血点并缝扎。
【参考文献】
1 张秀兰，刘文娟.妊娠晚期子宫静脉自发破裂4例分析.实用妇产科杂志，2000，16（6）：233.
2 魏成芳，劭惠议.子宫双阴道左侧子宫妊娠合并盆腔静脉曲张破裂1例分析.实用妇产科杂志，1990，6（4）：210.
作者单位： 214073 江苏无锡，无锡市第五人民医院
(编辑：丁 薇)