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【摘要】 目的 探讨利用宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉(endometrial polyps,EP)的临床价值。方法 对2002年6月～2005年6月153例EP患者，按照妇女生理阶段、生育要求及临床症状，采用不同的宫腔镜手术方式治疗，回顾性分析治疗效果。其中生育期EP 59例，围绝经期EP 73例，绝经后期EP 21例。患者年龄22～76岁，平均随访（22±6）个月。结果 153例中，EP切除后遍刮内膜42例，遍刮内膜再施以内膜剥除13例，同时行浅层内膜切除26例，同时行全层内膜切除72例。有月经改变100例，术后治愈93例，无效7例；无效中5例合并子宫腺肌病（4例药物治疗治愈，1例行子宫切除），2例合并子宫内膜增殖症（行二次内膜电切治愈）。痛经30例，有效23例，无效7例；无效中6例药物治疗好转，1例行子宫切除。继发贫血32例，治愈28例，好转4例。不孕症9例，治愈率77.78%。结论 （1）生育期：无明显月经改变的，切除EP后遍刮子宫内膜；有明显月经改变的，其中无生育要求且年龄＞40岁的，切除EP后再行全层内膜切除；其余均切除EP后再行浅层内膜切除。（2）围绝经期：无明显月经改变的，切除EP后遍刮子宫内膜；有明显月经改变的，切除EP后再行全层内膜切除。（3）绝经后期：无阴道出血的，切除EP后遍刮子宫内膜；有阴道出血的，同时行内膜剥除。
【关键词】 子宫内膜息肉；宫腔镜电切术
A study on applied valuation of hysteroscopic surgery for endometrial polyps
ZHANG Hong-wei,SHEN Rong,ZHANG Lei.
Shanghai Yangpu Maternity and Child Health Hospital,Shanghai 200082,China
【Abstract】 Objective To determine the clinical valuation of different ways of hysteroscopic surgery for endometrial polyps.Methods Clinical effects were analysed retrospectively on total 153 patients underwent different ways of hysteroscopic surgery according to women physiological stages,the desire of fertility and clinical symptoms during the period of June 2002-June 2005.The mean followed-up duration was 22±6 months.Results Among 153 cases,after polyps resected,meantime 42 cases underwent uterine curettage,13 cases underwent uterine cuerttage and endometria ablation,26 cases’ superficial layer of endometria were resected,72 cases’s whole layer of endometria were resected.In 100 cases menstrual change,93 cases were cured,7 cases were invalid. Of 7 invalid cases,5 cases complicated by adenomyosis(4 cases cured through drugs,1 case cured through hysterectomy),2 cases complicated by endometrial hyperplasia(cured by repeat endometrial resection).In 30 cases dysmenorrhea,23 cases were valid,7 cases were invalid.Of 7 invalid cases,6 cases recovered through drugs,1 case cured through hysterectomy.In 32 cases secondary anemia,28 cases were cured,4 cases recovered.Infertility cure rate was 77.78%(7/9).Conclusion (1)Fertile stage:uterine curettage should be undergone for patients without menstrual change after polyps resected;among patients with menstrual change,whole layer of endometria were resected for the ones (more than 40 ages)without desire of fertility and superficial layer of endometria were resected for the others after polyps resected.(2)Perimenopause:uterine curettage should be undergone for patients without menstrual change and whole layer of endometria were resected for patients with menstrual change after polyps resected.(3)Postmenopause:uterine curettage should be undergone for patients without vaginal bleeding and endometria ablation should be carried out for patients with vaginal bleeding.
【Key words】 endometrial polyps;hysteroscopic electrosection
宫腔镜作为诊断和治疗宫内病变的金标准已被临床证实，并广泛应用于治疗各种宫内病变［1］。然而对于不同年龄子宫内膜息肉采用何种方式治疗更为适合，目前此方面的研究报道较少，对此我院进行临床研究，疗效满意，报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2002年6月～2005年6月在我院行宫腔镜手术治疗且随访资料完整的153例子宫内膜息肉患者作为研究对象，发病年龄22～76岁，术后病理均证实为子宫内膜息肉，平均随访（22±6）个月。其中，生育期59例，无明显月经改变19例，有明显月经改变40例，痛经14例，不孕症9例；围绝经期73例，无明显月经改变15例，有明显月经改变58例，痛经16例；绝经后期21例，无阴道出血8例，有阴道出血13例（11例呈点滴状，2例超月经量）。32例继发贫血，7例为乳腺癌术后口服三苯氧胺所致子宫内膜息肉。
1.2 方法
1.2.1 诊断标准 （1）宫腔镜检查：镜下可见单个或数个大小不等、有蒂柔软的赘生物，小者1～2mm，大者可充满宫腔，表面呈粉红色或桃红色，有淤血时可呈紫褐色，加压膨宫时，赘生物颤动而不脱落［2］。（2）病理：大体标本一般直径约2～3cm，表面灰红，半透明状，比周围黏膜韧，顶端常有出血及糜烂；显微镜下内膜息肉是由内膜腺体及间质组成的肿块，有蒂向宫腔突出。
1.2.2 手术方法 术前6h禁食水，术前2h阴道后穹隆放置米索前列醇400μg，术中采用静脉麻醉。（1）生育期：无明显月经改变的，切除息肉后遍刮子宫内膜；有明显月经改变的，其中无生育要求且年龄＞40岁者，切除息肉后再行全层内膜切除（即切除内膜功能层、基底层及肌层下2～3mm）；其余均切除息肉后再行浅层内膜切除（即切除内膜功能层）。（2）围绝经期：无明显月经改变的，切除息肉后遍刮子宫内膜；有明显月经改变的，切除息肉后再行全层内膜切除。（3）绝经后期：无阴道出血的，切除息肉后遍刮子宫内膜；有阴道出血的，同时行内膜剥除（即用球状电极电凝破坏内膜功能层和基底层）。
1.3 术后随访 于术后第1、3、6、12个月门诊随访，以后每年随访1次，了解月经改变、息肉复发及受孕等情况。
2 结果
2.1 生育期子宫内膜息肉的临床疗效
2.1.1 无明显月经改变的子宫内膜息肉的疗效 19例患者术后口服孕激素3个月，月经量同前或较前减少，平均随访26个月，息肉无复发；5例不孕症中，1例术后6个月受孕现已分娩，2例分别于术后5、7个月受孕现妊娠5、9个月，1例术后1年受孕妊娠3个月流产。
2.1.2 有明显月经改变的子宫内膜息肉的疗效 （1）无生育要求且年龄＞40岁的：14例患者中，术后无月经者2例，点滴出血者3例，经血明显减少者4例，月经正常者4例，淋漓出血者1例，其病理证实合并子宫腺肌病；5例贫血者，4例治愈，1例好转；5例痛经者中，症状消失2例，好转2例，加重1例，其病理证实合并子宫腺肌病。2例合并子宫腺肌病效果不佳者，术后口服小剂量米非司酮6个月，1例月经正常，1例痛经症状缓解。（2）无生育要求但年龄≤40岁或有生育要求的：26例患者术后均口服孕激素3个月，经血明显减少者8例，月经正常者18例；8例贫血者均治愈；9例痛经者中，症状消失3例、好转4例、无改变1例、加重1例，后2例病理证实合并子宫腺肌病，改为口服小剂量米非司酮6个月，痛经症状缓解；4例不孕症中，1例术后5个月受孕现已分娩，2例分别于术后7、11个月受孕现妊娠5、8个月。
2.2 围绝经期子宫内膜息肉的临床疗效
2.2.1 无明显月经改变的子宫内膜息肉的疗效 15例患者术后均口服小剂量米非司酮6个月，停药后无月经者6例，经血明显减少者5例，月经正常者4例，平均随访23个月，息肉无复发。
2.2.2 有明显月经改变的子宫内膜息肉的疗效 58例患者中术后无月经者14例，点滴出血者5例，经血明显减少者27例，月经正常者6例，淋漓出血者4例，月经无变化者2例，后6例中2例病理证实合并子宫内膜增殖症，行二次内膜电切术后无月经；4例病理证实合并子宫腺肌病，3例口服小剂量米非司酮6个月停药后经血明显减少，1例同时伴痛经症状加重行全子宫切除术。17例贫血者中，14例治愈，3例好转；16例痛经者中，症状消失6例，好转6例，无改变1例，加重3例，后4例病理证实合并子宫腺肌病，3例（1例前已述除外）改为口服小剂量米非司酮6个月，痛经症状缓解。
2.3 绝经后期子宫内膜息肉的临床疗效 （1）无阴道出血的，8例患者术后平均随访22个月均无息肉复发。其中3例乳腺癌术后服用三苯氧胺致息肉，术后改服其他药物。（2）有阴道出血的，术后2例贫血者治愈，13例患者术后平均随访18个月均未再次出现阴道异常出血及息肉复发。其中4例乳腺癌术后服用三苯氧胺致息肉，术后均改服其他药物。
3 讨论
3.1 实施不同方式宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的可行性 子宫内膜息肉是导致异常子宫出血和不孕症的重要原因之一，常见于35岁以上的妇女，随着年龄的增长，发病率升高，围绝经期前后发病率最高，与本文发病率围绝经期妇女所占47.71%最高相符。以往药物治疗多数效果不佳，严重者甚至切除子宫，随着宫腔镜技术的应用，为子宫内膜息肉的治疗开辟了新途径。近年研究提示子宫内膜存在对雌激素效应的差异性，局部内膜雌激素受体含量多，过多雌激素作用导致局部内膜过度增生形成息肉，而周围内膜多表现为息肉样增生。因此，（1）对于生育期及围绝经期无明显月经改变的，切除息肉后遍刮内膜，既可排除异常病变内膜，又能刮除息肉周围增生，防止周围过度增生再形成息肉。（2）对于生育期有明显月经改变无生育要求且年龄＞40岁的及围绝经期有明显月经改变的，切除息肉后再行全层内膜切除，内膜不再增生，使息肉失去形成的基础。（3）对于生育期有明显月经改变有生育要求的或年龄≤40岁的，切除息肉同时切除浅层内膜，可薄化子宫内膜，既保留了年轻患者的生育功能，又解除了年轻妇女因内膜全层切除后过早闭经导致的心理障碍。（4）对于绝经后期的，切除息肉后遍刮子宫内膜，以排除内膜异常病变，如有阴道出血，因绝经后期多数子宫内膜较薄，同时行内膜剥除既可达到破坏内膜的目的，又可使内膜不再增生。本文患者术后平均随访（22±6）个月，息肉暂无复发；有月经改变的100例，术后治愈93例；不孕症9例，术后7例妊娠。笔者认为实施不同方式宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉是有效的、可行的。
3.2 宫腔镜治疗子宫内膜息肉术后药物的干预治疗
3.2.1 孕激素的应用 生育期妇女雌激素水平多数维持在较高状态，对于未行内膜全层切除的患者，由于内膜在雌激素作用下有再次过度增殖的可能，故应用小剂量孕激素短期加以预防性的对抗，可避免息肉复发。
3.2.2 米非司酮的应用 有学者［3］认为合并子宫腺肌病患者，内膜切除术后可导致内膜大面积再生，从而影响治疗效果。本文中疗效不佳者有9例合并子宫腺肌病，而米非司酮可使子宫内膜萎缩，其机制［4］主要为米非司酮通过PR途径及增加雄激素水平和雄激素受体水平，引起非竞争性对抗雌激素作用，其中8例术后短期口服小剂量米非司酮，症状均好转。另外，本文中围绝经期无月经改变的患者，术后应用米非司酮，可促使子宫内膜萎缩，进入绝经期。
3.3 三苯氧胺所致内膜息肉的治疗 近年来，三苯氧胺与内膜息肉的关系和用药的安全性越来越受到学者们的关注，文献报道［5］乳腺癌患者服用三苯氧胺2.5～6.8年后，内膜息肉发生率高达23.14%，子宫内膜癌发生率高达4.71%，且息肉恶变率增高，其机制为三苯氧胺主要作用在女性生殖道宫颈和内膜上皮，引起雌激素样变化，促进宫颈和内膜息肉的发生，同时周围组织过度纤维化。因此需要长期服用三苯氧胺的乳腺癌患者，应定期行B超监测，必要时行宫腔镜检查，对于已引发的息肉应积极采用宫腔镜电切术，至于术后是否可继续应用三苯氧胺治疗，笔者认为目前尚缺乏前瞻性研究，最好改用其他药物治疗。
3.4 宫腔镜治疗子宫内膜息肉术后对不孕症的影响 子宫内膜息肉可导致不孕症，但所致不孕的机制尚不清楚，可能与子宫出血、胚泡种植异常有关。国内学者报道［6］，对不孕症者行宫腔镜检查，证实子宫内膜息肉占宫内病变所致不孕症的19%，息肉切除后，妊娠率增加。本文9例合并不孕症患者中，息肉切除术后1年妊娠率达77.78%，与Spiewankiewicz等报道［7］息肉切除术后1年妊娠率80%相符，故笔者认为息肉切除术后，可提高受孕率。
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7 Spiewankiewicz B, Stelmachow J, Sawicki W, et al. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet Gynecol,2003,30(1):23-25.
作者单位： 200082 上海，上海市杨浦区妇幼保健院
(编辑：林剑雷)