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脐带是维系胎儿生命的重要通道，一旦血运受阻，将对胎儿造成危害。脐带异常是新生儿窒息的首要原因。头位妊娠脐带绕颈在脐带未被拉紧及受压时，脐血流通畅，胎儿宫内状况良好。当出现胎儿窘迫时，选择适当的分娩方式极为重要，原则上应使胎儿尽快脱离母体。本文就309例头位妊娠脐带绕颈分娩的临床资料进行分析，探讨不同分娩方式对新生儿的影响，以达到降低胎儿窘迫、新生儿窒息及病死率的目的。
1 临床资料
我院2003年1月～2005年6月头位妊娠分娩1446例，新生儿出生时发现脐带绕颈者309例，其发生率为21.37%。309例中75例于临产前或产程初期因有剖宫产指征行选择性剖宫产术；另234例中，128例自然分娩，未发生胎儿窘迫，106例在产程中发生胎儿窘迫（45.30%）。309例中发生新生儿窒息35例，发生率11.33%，新生儿死亡1例，病死率0.32%。
2 讨论
脐带是维系胎儿生命的重要通道，一旦血运受阻，将对胎儿造成危害。脐带异常是新生儿窒息的首位原因，约22%的新生儿窒息、25%的重度新生儿窒息、20%的新生儿死亡是由脐带因素引起［1］。脐带因素中最常见的是脐带绕颈，占脐带异常的79.25%。头位妊娠脐带绕颈在孕晚期或分娩期，可引起急性胎儿窘迫，胎儿窘迫发病迅猛，难以预测防范，严重威胁着胎儿、新生儿的安全与健康［2］。本组资料显示21.37%的头位妊娠有脐带绕颈存在，有11.33%的病例发生新生儿窒息，新生儿病死率0.32%，故应引起临床医生的高度重视。
头位妊娠脐带绕颈在脐带未被拉紧及受压时，脐血流通畅，胎儿宫内状况良好。当妊娠末期胎头入盆或分娩过程中随产程进展胎头下降时，虽有脐带绕颈但未引起相对过短，或因脐带的补偿性延伸作用，脐带未被拉紧，脐血管受压轻微或未受压，脐血流仍通畅，足以满足胎儿需要，则不出现胎儿窘迫。本组资料中54.70%的头位妊娠脐带绕颈病例自然分娩，产程中未发生胎儿窘迫，提示半数以上的此类病例完全可经阴道自然分娩而无脐带拉紧致胎儿缺血缺氧之忧。故对于无其他剖宫产指征存在的头位妊娠脐带绕颈孕产妇，应鼓励其阴道试产，不必以脐带绕颈单一指征行选择性剖宫产术。在容易出现胎儿窘迫的活跃晚期，宫口开全前后10min、胎头急速下降期、胎膜破裂后这些高危时间内，严密观察胎心及羊水变化，建议此期应用持续性胎心电子监护。在产程中胎心电子监护加羊水监测可以及时发现大多数胎儿窘迫。头位妊娠脐带绕颈致急性胎儿窘迫，临床上大多数表现为突然胎心减速，伴后羊水或前羊水粪染。胎心减速机制，推测是缺氧刺激化学感受器引起反射性心动过缓或酸中毒对心肌的直接作用。
当出现胎儿窘迫时，选择适当的分娩方式原则上应使胎儿尽快脱离母体。当宫口开全、胎头位置低（S+3及以下）、枕前位或很容易徒手旋转为枕前位的持续性枕横位、枕后位、无骨盆狭窄、无巨大儿肩难产存在时，应考虑经阴道分娩。对宫口未开全、胎头位置高（S+1或以上），持续性枕横位、枕后位不易转为枕前位，胎儿较大者应及时选择剖宫产术，不宜强行阴道助产。胎儿能耐受间歇性缺氧，在自然分娩过程中，随着每次宫缩胎头的下降，脐带被拉紧，脐血流量减少，在间歇期胎头回升，脐带拉紧程度减轻，脐带血流增加，胎儿缺氧状态得到改善；而反复加腹压及困难的产钳助产是在外力的作用下迫使胎头下降，脐带拉紧程度大大超过了自然阵缩时的程度，脐血流受阻更严重，且胎头在外力的作用下嵌入骨盆深处，宫缩间歇期难以回升，故胎儿缺氧难以改善，发生新生儿窒息机会增多。急诊剖宫产是向上托取胎头，避免了脐带进一步拉紧致胎儿严重缺氧，故虽手术前胎儿已有窘迫，但若能立即手术取出胎儿，因缺氧时间短，可无新生儿窒息；但若缺氧时间过长，胎儿储备消耗过多失代偿，则会引起新生儿窒息甚至死亡。阴道分娩无论是自然分娩、加腹压或产前助产，均应争取在胎儿窘迫胎心减速后30min内娩出胎儿，30min以上娩出的新生儿其预后较差。
【参考文献】
1 边旭明，许蕴华.新生儿窒息原因的临床分析.中华妇产科杂志，1990，25（4）：235.
2 吴威信.分娩时的脐带并发症极其防治.实用妇产科杂志,2000，16（5）：231.
(编辑：田 雨)
作者单位： 250100 山东济南，济南市历下区第三人民医院妇产科