点击显示 收起
1 病历摘要
孕妇，24岁，孕1产0，孕40周，于2005年12月20日入院待产，孕检发现臀位。入院查体：T 36.8℃，P 80次/min、R 20次/min、BP 113/75mmHg，一般检查心肺正常，肝脾肋下未触及，宫高35cm，腹围105cm，胎心率140次/min，规律，无宫缩，骨盆外测量正常，双下肢不肿。阴道检查：臀先露，胎方位RSA，宫口容指，胎膜未破。辅助检查：血红蛋白110g/L、白细胞7.8×109/L、中性粒细胞0.78、淋巴细胞0.22、出血时间2min，凝血时间2min，血型A型，尿常规正常。入院诊断：（1）G1P0，40周妊娠待产；（2）臀位。
入院后未予试产，于12月20日4∶00pm在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中分离膀胱前筋膜、下推膀胱时，渗血较明显，活动性出血处注意结扎，手术顺利，失血约300ml。回病房血压105/68mmHg，脉搏80次/min，神志清楚，腹部伤口无渗血，宫底平脐，轮廓清楚，阴道流血少量，尿量正常，尿色清。
术后6h（即当日11pm），尿液呈鲜红色，感轻微心慌、气短，值班医师未予重视。次日8am接班时，轮廓清楚，揉按宫底无血凝块及积血经阴道流出（术后阴道出血很少），尿色呈鲜红色，夜间尿量共150ml。立即测血压68/45mmHg，脉搏118次/min，考虑失血性休克，立即补液、输血（前后输血共1200ml），血压回升，稳定在105～120/75～90mmHg，脉搏95～100次/min，无明显自觉症状，但患者面色仍苍白，尿液仍呈鲜红色，且宫底在继续增高，1pm检查宫底逐渐增高的原因不清，故行阴道检查；手指无法触及宫颈，阴道前后壁未触及异常。由于患者有肉眼血尿，考虑可能有膀胱损伤，且宫底在逐渐升高，宫腔积血可排除（宫腔积血常并发子宫收缩欠佳、轮廓不清，揉按子宫有血凝块及积血排出），同时血尿不能完全解释患者休克的程度，因此考虑存在内出血。2pm再次手术。
术中发现膀胱前筋膜后有一血肿，约12cm×10cm×8cm，突向膀胱壁，并将膀胱上抬，膀胱肿胀，表面有散在的出血点，子宫收缩程度尚可，质硬，余无异常。用止血钳分开血肿，清除血肿内血凝块及积血约800ml，未见活动性出血，血肿深面即为膀胱前壁，血液侵入膀胱壁，纵行切开膀胱前壁，切口长约3cm。探查：未发现其他血肿及活动性出血处。用2-0肠线缝合膀胱，并留置蕈形尿管，用4号丝线缝合血肿形成的腔隙，见无活动性出血，逐层缝合腹壁，手术结束。术后输液、抗感染等处理，15天后痊愈出院。
2 讨论［1］
剖宫产术并发膀胱周围血肿是其并发症之一，由于发生较少，且缺乏典型的病例报道，因此，该病例术后数小时后出现肉眼血尿未能及时考虑到是血肿所致。
2.1 血肿形成的原因 （1）止血不彻底：剪开膀胱前筋膜或下推膀胱时，由于膀胱周围血循环丰富，常发生活动性出血，若止血不彻底或结扎不牢固、线结脱落，均可形成血肿。（2）膀胱肌层挫伤：用膀胱拉钩牵拉膀胱暴露子宫下段时，由于膀胱被挤压于金属拉钩与耻骨联合之间，若用力粗暴则可能导致膀胱黏膜及肌层的挫伤，若损伤肌层及周围血管，则可能形成血肿（注：本院剖宫产术后，患者尿液常呈洗肉水样，即膀胱黏膜挫伤所致）。
2.2 本例患者血尿的原因 由于血肿的形成，逐渐增大，局部张力逐渐增高，血液侵入膀胱肌层（或本身就原发于膀胱肌层），最后突破膀胱黏膜或红细胞透过膀胱黏膜形成血尿。这就是术前未能解释剖宫产术后最初尿液清亮，数小时后才出现肉眼血尿的原因。
2.3 经验教训 剖宫产术后，应严密观察患者的生命体征及注意其自觉症状。若为失血性休克，外出血量与休克严重程度不成正比时，在排除宫腔积血后，应想到内出血的可能，尤其是经恰当的抗休克治疗，效果又不佳，应尽快明确诊断，及时、果断地剖腹探查，以免造成无法弥补的后果。
【参考文献】
1 黄醒华.剖宫产的现状与展望.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）:259.
(编辑：陆 淼)
作者单位： 274000 山东成武，成武县中医院妇产科