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【摘要】 目的 探讨妊娠合并急腹症的临床表现、诊断和治疗方法。方法 回顾性分析1996～2005年收治的妊娠合并急腹症27例。结果 早期妊娠9例，中期妊娠14例，晚期妊娠4例。外科急腹症20例，占74.1%，其中急性阑尾炎10例，急性胆囊炎、胆石症5例，泌尿系统结石3例，急性胰腺炎2例。内科急性胃肠炎4例，占14.8%。妇科卵巢囊肿蒂扭转3例，占11.1%。手术治疗13例，保守治疗14例。27例中先兆早产1例，早产2例，没有孕产妇死亡。结论 对妊娠合并急腹症患者应高度重视，根据临床表现、辅助检查以及外科会诊，做出早期诊断、早期治疗。对妊娠合并急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转应积极手术治疗，对急性胆囊炎、胆石症、泌尿系统结石、急性胰腺炎、急性胃肠炎应根据病情予以保守或手术治疗。合理的手术治疗不会增加流产、早产及孕产妇死亡。
【关键词】 妊娠；急腹症；治疗
妊娠合并急腹症并不多见，但因妊娠时生理的变化，增大的子宫会引起腹腔内脏器位置发生改变，从而使临床表现改变，不易早期诊断与及时治疗，导致流产、早产，甚至危及母婴生命安全。笔者收集1996～2005年27例妊娠合并急腹症患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 27例妊娠合并急腹症患者，年龄23～37岁，平均30岁。早期妊娠9例，占33.3%；中期妊娠14例，占51.9%；晚期妊娠4例，占14.8%。
1.2 妊娠合并外科急腹症 本组20例，占74.1%，其中急性阑尾炎10例，急性胆囊炎、胆石症5例，泌尿系统结石3例，急性胰腺炎2例。急性阑尾炎有转移性右下腹痛病史者6例，仅右下腹痛4例，恶心、呕吐5例，发热4例（体温37.5℃～38.4℃)。麦氏点压痛4例（早期妊娠），麦氏点上方压痛6例（中期5例，晚期1例）；无明显反跳痛及肌紧张。入院时WBC 12.5～20.1×109/L。中性粒细胞（N）0.86～0.95。妊娠合并急性胆囊炎、胆石5例，孕早期1例，孕中期3例，孕晚期1例；均有右上腹疼痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性3例，有3例皮肤、巩膜轻度黄染，发热3例［体温37.8℃～38.8℃,WBC（8.8～15.7）×109/L，N 0.78～15.7］；B超显示3例均有胆囊结石，2例急性胆囊炎，胆囊壁增厚；3例肝功能检查提示总胆红素、直接胆红素均升高。妊娠合并泌尿系结石3例，孕早期2例，孕中期1例；其中2例为肾结石，1例为输尿管结石并肾积水。妊娠合并急性胰腺炎2例，均于饱餐后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐，轻度腹胀，无腹壁紫斑。孕早期1例，孕中期1例。WBC：12.6～22.5×109/L，血淀粉酶：465u/L，675u/L参考值（35～140u/L），尿淀粉酶：1250u/L，2230u/L（参考值1000u/L）。B超提示2例胰腺肿大、回声增强，1例伴有腹水。
1.3 妊娠合并急性胃肠炎 本组4例。均有腹痛、腹泻情况，其中2例有恶心、呕吐、发热，体温37.5℃～38.4℃。孕早期1例，孕中期3例。
1.4 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转 本组3例，中期妊娠1例，晚期妊娠2例。
1.5 治疗及结果 妊娠合并急性阑尾炎10例，手术治疗8例，术后证实为化脓性阑尾炎，保守治疗2例；1例为中期妊娠，术后出现先兆流产，予保胎治疗，继续妊娠至足月分娩。急性胆囊炎、胆石症5例，其中4例予抗炎、补液、止痛等保守治疗，1例因结石嵌顿于胆囊颈部致胆囊增大积液行胆囊切除术。妊娠合并泌尿系结石3例，1例输尿管中段结石并肾积水予手术治疗，2例肾结石暂行保守治疗，效果满意。急性胰腺炎2例均行禁食、胃肠减压、补液、抑制胰酶分泌、止痛、抗炎、解痉等治疗，1例继续妊娠，1例早产。急性胃肠炎4例予抗炎、补液治疗控制病情，未出现早产。卵巢囊肿蒂扭转3例均行手术治疗，未出现流产及早产。27例患者具体治疗方式及预后详见表1。
表1 各种急腹症治疗和预后 （略）
2 讨论
在妊娠过程中，难免会发生急腹症，虽并不常见，但易引起处理不当或延误手术，会导致流产、早产及孕产妇死亡等严重后果。妊娠合并急性阑尾炎是最常见的合并症，其发生率为1/2000～1/1000，妊娠合并急性胆囊炎、胆石症的，发病率为1/10000～1/1600［1］，国外报道妊娠合并急性胰腺炎的发生率的约为1∶3300［2］，妊娠合并急性胰腺炎孕产妇死亡率为37.0%，胎儿的死亡率为37.9%［3］。所以妊娠合并急腹症应早期诊断、早期治疗。对于妊娠合并急性阑尾炎，应积极治疗，不能延误。多数学者主张尽可能早期手术，术后保胎治疗，不宜过多考虑妊娠结局，一般早期手术治疗并不增加胎儿的丢失率，而延迟手术则可能加重阑尾的炎性改变，增加孕妇的并发症［4］。本组10例，手术8例，流产1例，系因坏疽性阑尾炎自动放弃保胎治疗。对妊娠合并急性胆囊炎、胆石症患者，应根据具体情况保守或手术治疗；对胆石嵌顿或引起胆道梗阻危及生命时，应积极手术治疗。本组1例因胆石嵌顿行手术治疗，效果满意。妊娠合并泌尿系结石者，对单纯输尿管较大结石并肾积水首先考虑手术治疗，解除梗阻，保住肾功能；肾结石先予保守治疗，待分娩后再手术或碎石治疗。对妊娠合并急性胰腺炎的处理与非妊娠期的治疗原则基本相同，包括禁食、胃肠减压、补液、抗炎、解痉、抑制胰腺分泌等；了解胰腺炎的病因方可对症治疗，胆道疾病、高脂血症、高血钙等是诱发胰腺炎的重要原因；Athyros［5］报道高甘油三酯血症引起的胰腺炎占所有胰腺炎的6.9%，妊娠期甘油三酯较非孕时高2～3倍。在妊娠期，血脂水平及胆固醇水平升高，加上高脂饮食，易引起高脂血症；孕激素对平滑肌有抑制作用，可使胆道平滑肌松弛，胆道排空时间延长，胆汁淤积黏稠，易形成胆石或胆石症［6］，如胆源性胰腺炎因结石嵌顿首选手术治疗。对重症胰腺炎，因血生化改变，酮症酸中毒的发生率增加，腹腔内血性腹水含有较多的酶性毒性物刺激子宫，引起胎儿宫内窘迫，导致流产或早产，本组1例。对妊娠合并急性胃肠炎，予抗炎、补液治疗效果满意。妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，应及时手术治疗，术前术后予宫缩抑制剂，能够降低流产或早产率。本组3例，未发生流产、早产。
总之，对于妊娠合并急腹症，做到早期诊断、早期治疗、适时手术，可以预防流产和早产的发生，降低胎儿、孕产妇病死率。
【参考文献】
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5 Athyros VG,Giouleme OI,Nikolaids NL.Long-term follow-up of patients with acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitits.J Chin Gastroenterol,2002,34(4):472.
6 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社,2004,40.
(编辑：唐 城)
作者单位： 510990 广东广州，广州市从化太平医院