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【摘要】 目的 探讨导乐陪产中转剖宫产的适应证及妊娠结局，寻求对策以尽量减少中转剖宫产。方法 总结2004年1～9月临产后中转剖宫产病例109例，分析剖宫产适应证及妊娠结局。结果 导乐陪产中转剖宫产率为3.9%，其中胎儿窘迫最多，44例，占40.4%，其次为活跃期停滞，25例，占22.9%，第三位是持续性枕后位，14例，占12.8%。其他中转指征还有头盆不称10例，持续性枕横位6例，宫缩乏力6例，潜伏期延长、面先露、先兆子宫破裂及社会因素各1例。结论 严格控制剖宫产适应证，重视潜伏期及第一产程的管理监护及心理护理问题，是降低导乐陪产中转剖宫产的重要措施。
【关键词】 剖宫产；导乐陪产
近年来我国剖宫产率表现出明显上升的趋势。虽然随着手术及麻醉技术的提高，剖宫产率的适度增加在一定程度上可降低围产儿的死亡率及致残率，但不是保障围产医学整体水平提高的基础，且盲目依赖剖宫产手术解决分娩问题会带来产后出血、新生儿并发症等问题［1］。国内有文献报道临产后剖宫产率的增加是近年来剖宫产逐年增高的重要原因之一［2］。本研究对无内外科合并症，具备自然分娩或试产条件的临产孕妇，在产程中中转剖宫产的适应证及妊娠结局进行回顾性分析，旨在探讨中转剖宫产适应证的掌握是否恰当，以寻求降低中转剖宫产率的对策，以便在最大限度内减轻孕产妇的精神、心理、生理和经济上的负担。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年1～9月分娩总数为2795例，剖宫产总例数1194例，剖宫产率为42.7%。导乐陪产1637例，分娩镇痛1211例。中转剖宫产109例，中转剖宫产率为3.9%，中转剖宫产构成比为9.1%，中转者中行分娩镇痛者80例，构成比为6.6%。
1.2 方法 产妇进行导乐陪伴分娩的条件：临产前无剖宫产指征。导乐陪伴分娩方法：（1）产妇宫口开大2cm后进入临产室的单独产房内，在整个产程中由其丈夫或母亲或其他家人陪伴；（2）由一位有临床经验的助产士观察产程，并给予产妇心理和生理上的护理；（3）播放音乐，室内环境轻松和谐。有分娩镇痛要求者于宫口开大3cm后由麻醉师操作，采用连续硬膜外麻醉，药物为罗哌卡因。
2 结果
2.1 各种中转剖宫产指征 见表1。胎儿窘迫者中单纯胎心有变化者（降低或升高）13例，羊水污染者22例，胎心有变化并伴有羊水污染者9例。潜伏期延长1例宫口开大2.5cm，胎心率持续160～175次/min，羊水Ⅰ度污染。社会因素1例宫口开大2.0cm，坚决要求剖宫产，反复劝说无效。
2.2 新生儿结局 中转者中巨大儿24例，最重者4500g，中转指征见表2。其中产前B超提示胎儿体重>3900g者5例，巨大儿者7例，8例产前未行B超检查。第二产程剖宫产者6例，3例持续性枕后位，其中2例巨大儿，新生儿体重均为4150g，1例持续性枕横位，新生儿体重3350g，1例过期妊娠颅骨硬变形差，以头盆不称行剖宫产，另2例为胎儿窘迫，胎心减慢伴羊水Ⅱ～Ⅲ度污染。所有中转者新生儿结局好，无一例窒息及其他并发症。
表1 各种中转剖宫产指征（略）
表2 中转指征（略）
3 讨论
3.1 大力提倡导乐陪伴分娩和分娩镇痛 导乐陪伴分娩与既往传统分娩的区别在于参与导乐陪伴分娩的医护人员是经过培训的有经验的助产士，向产妇解释分娩过程中出现的症状，并观察产程进展，一旦发现异常能及时处理。产妇的亲属也可给产妇以安慰和鼓励。导乐陪伴分娩的剖宫产率显著低于非导乐陪伴分娩者［3］。罗哌卡因硬膜外分娩镇痛效果确切。在一定剂量的调控下不延长产程，不增加剖宫产率［4］。我院2004年1～9月分娩总数为2795例，剖宫产总例数1194例，剖宫产率为42.7%。导乐陪产1637例，分娩镇痛者1211例。中转剖宫产109例，中转剖宫产率为3.9%。中转剖宫产构成比为9.1%。中转者中行分娩镇痛者80例，构成比为6.6%。与上述报道结果相符。
3.2 正确诊断胎儿窘迫 有效处理胎儿窘迫。胎儿窘迫是我院剖宫产最主要的原因之一，也是中转剖宫产的首要原因。有报道称产科医师对剖宫产适应证掌握不当而导致的多数不必要的剖宫产中，以胎儿窘迫为原因的占37.5%［5］。因此，正确诊断胎儿窘迫，有效处理胎儿窘迫，对降低新生儿窒息率、避免不必要的剖宫产有重要价值。单纯的胎心异常而羊水清亮者新生儿窒息率与分娩总数中新生儿窒息率相比，差异无显著性，且窒息程度较轻［6］。因此应综合考虑，不能单纯以此作为剖宫产指征，应对症处理，严密监护。对单纯的羊水污染，一定要注意羊水污染的时机、程度及羊水量。羊水污染出现得早（宫口＜3cm）胎儿窒息的可能性大且预后较差。羊水污染在产程后期（宫口＞3cm后）发生率高与宫腔压力有关，因产程进入活跃期后宫缩急，强度大，持续时间长，并不真正预示着胎儿宫内窘迫，一般不必急于剖宫产。综合多种因素，有以下情况者应尽快结束妊娠：(1)胎心率过慢（＜120次/min）或过快（＞180次/min）伴羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；（2）持续性胎心过慢（＜100次/min）；（3）胎心监护反复出现晚期减速；（4）胎心监护出现重度可变减速（＜60次/min）持续60s以上，波形呈U型。本文胎儿窘迫者中单纯胎心有变化者（降低或升高）13例，羊水污染者22例，胎心有变化并伴有羊水污染者9例。潜伏期延长1例宫口开大2.5cm，胎心持续160～175次/min，羊水Ⅰ度污染。本院病例一旦发现胎心变化、羊水污染等情况均会让产妇左侧卧位并间断吸氧，以改善子宫胎盘的血流量和供氧状况。同时行胎心监护。胎心异常者缓解宫缩，停用缩宫素。经上述处理仍不缓解即尽快终止妊娠。综上本院胎儿窘迫的诊断是较正确的，剖宫产指征的掌握是较恰当的。且新生儿结局好，产妇无并发症，产妇及家属对处理结果满意，无医患纠纷发生。
3.3 正确估计胎儿体重 在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿体重与试产能否成功有密切关系，因此正确估计胎儿体重对于试产成败十分重要。本文中转剖宫产者中巨大儿有24例，最重者4500g。其中产前B超提示胎儿体重>3900g者5例，巨大儿者7例，8例产前未行B超检查。虽然B超仅是一项辅助检查，但确有警示作用，另临床上估计胎儿体重十分重要。本文24例巨大儿者中不排除产前即应行剖宫产者，这当然需要医务人员提高诊疗水平。因导乐陪产和分娩镇痛会使产妇费用增加，若可避免不必要的试产，则一方面可减少临产后中转剖宫产，另一方面可减少费用，避免不必要的纠纷。
3.4 避免第二产程剖宫产 第二产程剖宫产可引起产后出血（宫缩乏力和子宫切口裂伤）、宫腔感染和腹部切口感染。第二产程剖宫产者6例，3例持续性枕后位，其中2例巨大儿，新生儿体重均为4150g，1例持续性枕横位，新生儿体重3350g；1例过期妊娠颅骨硬、变形差，以头盆不称行剖宫产；另2例为胎儿窘迫，胎心减慢伴羊水Ⅱ～Ⅲ度污染。6例产妇中2例可行产钳助产，但产妇及家属坚决拒绝产钳。这也从另一方面反映了医疗宣传不到位。医护人员及舆论均应正确引导，改变人们的错误观念。同时医护人员应加强学习，提高产科服务质量，避免不应有的并发症。
【参考文献】
1 姚天一.剖宫产术与围产儿及孕产妇病死率的关系.实用妇科与产科杂志，1990，6：4.
2 韩小英.临产后剖宫产率及适应症变化对总剖宫产率影响的分析.中华围产医学杂志，2004，1：16.
3 王萍，刘建华.导乐陪伴分娩对剖宫产率影响的临床研究.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：100.
4 敖兴亮，何仁亮，彭李华.0.25%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛对器械助产率及剖宫产率影响的观察.实用医学杂志，2002，18（3）：279.
5 郝建春.人为因素剖宫产临床调查研究及护理对策.实用护理杂志，2002，18（3）：29.
6 徐永仙.临产后胎儿宫内窘迫诊断指标的观察和分析.实用护理杂志，2003，19（2）：33.
(编辑：魏 冉)
作者单位： 430070 湖北武汉，武汉市妇幼保健院