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【摘要】 目的 探讨阴道超声（TVS）、宫腔镜及子宫内膜病理检查在异常子宫出血中的诊断价值。方法 181例异常子宫出血患者，经腹部超声及盆腔检查除外卵巢囊肿、子宫肌瘤及与妊娠有关疾病后，依次行TVS、宫腔镜和子宫内膜病理检查，比较其诊断的敏感性、特异性和准确率。结果 TVS、宫腔镜和病理学检查对诊断上述异常子宫出血的敏感性、特异性和准确率分别为52.3%、46.7%、51.4 %，70.9%、70.0%、70.7%，59.5%、100%、64.7%。宫腔镜诊断的敏感性和准确率高于TVS（Z=3.205，3.657；P<0.05）；而病理学诊断特异性高于宫腔镜（Z=2.454，P=0.014）。结论 宫腔镜对鉴别子宫异常出血宫腔内因素的敏感性和准确性均优于TVS，而对于子宫内膜的病变，病理学检查具有确诊作用。
【关键词】 阴道超声；宫腔镜检查；病理学；异常子宫出血
异常子宫出血的的原因是宫腔内病变（如黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉）、子宫内膜异常增生以及子宫内膜癌等。随着阴道超声（TVS）和宫腔镜的广泛应用，上述疾病的正确诊断率有了显著提高［1］。本研究通过对我院181例排除了明显子宫外因素所致异常子宫出血患者进行TVS、宫腔镜和子宫内膜病理检查，旨在评估三种检查方法的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年5～12月因异常子宫出血经妇科及超声检查除外卵巢囊肿、子宫肌瘤及与妊娠有关病变的患者181例，其中49例为绝经后出血。年龄22～71岁，平均（40.2±9.1）岁。
1.2 方法
1.2.1 阴道超声检查 采用东芝SSA-240A型多普勒超声仪，探头频率为6.0MHz。由专科超声医师对181例患者进行经阴道超声多普勒检查［2］，凡宫腔内有异常声像图改变或绝经后子宫内膜厚度≥5mm为TVS阳性。
1.2.2 宫腔镜检查 进行TVS检查1周内行宫腔镜检查。采用Olympus连续灌流式宫腔检查镜，外鞘直径5.5mm和3.1mm。2%利多卡因宫颈局部麻醉，在超声引导下行宫腔镜检查，5%葡萄糖液膨宫，压力80～100 mmHg，按照宫颈管、宫腔各壁、子宫底、双侧宫角的顺序观察子宫内膜及宫腔内病变情况，同时超声检查。常规刮取子宫内膜或镜下定点取材进行病理学检查。
1.2.3 病理学诊断 将获取的子宫内膜组织进行HE染色，所得结果分为增殖期、单纯性增生、复合性增生、不典型增生和子宫内膜癌。
2 结果
2.1 三种检查情况 （1）阴道超声检查：181例中95例有阳性发现，其中宫腔内有异常回声67例，绝经后子宫内膜厚度≥5mm 28例，TVS阴性86例。（2）宫腔镜检查：子宫肌瘤52例，子宫内膜息肉26例，宫腔粘连3例，宫内节育器异常2例，可疑子宫内膜癌4例，子宫内膜增厚29例，余65例正常。（3）病理学检查：除宫腔粘连3例，未取出组织物8例外，170例行病理检查。子宫内膜癌2例，不典型增生3例，单纯增生64例，复合性增生9例，子宫内膜萎缩5例，内膜炎5例，正常内膜82例。
2.2 三种检查方法联合诊断结果 子宫内膜癌及癌前病变5例，子宫内膜增生54例，内膜萎缩4例，子宫肌瘤52例（合并内膜增生6例，内膜萎缩1例），子宫内膜息肉26例（合并内膜增生12例），宫腔粘连3例，宫内节育器异常2例，子宫内膜炎5例，正常30例。
2.3 TVS、宫腔镜及病理检查与联合检查结果比较 见表1～3。TVS、宫腔镜、病理学诊断效应指标比较以联合诊断为标准，见表4。
表1－表4 （略）
3 讨论
3.1 TVS诊断异常子宫出血的价值 TVS为非侵入性检查，无创伤，无痛苦，探头贴近子宫，使子宫壁及子宫内膜的病变较腹部超声显示更清楚，尤其对子宫异常出血原因的探查，已被多数学者列为首选检查方法［3］。Dubinsky［4］认为，TVS显示宫腔内异常回声或绝经后子宫内膜厚度≥5mm者高度怀疑子宫内膜病变，但不能确定诊断。本研究表明，单独应用TVS检查对宫腔内病变诊断的敏感性、特异性及准确率仅为52.3%、46.7%和51.4%，可见TVS可以初步筛查患者，阳性TVS声像图对于诊断起着重要的提示作用，但不能作为确诊的依据。
3.2 宫腔镜检查诊断异常子宫出血的价值 宫腔镜是在直视下对宫内病变进行检查，如黏膜下肌瘤、内膜息肉、局部内膜异常包括内膜癌及癌前病变等，同时对可疑部位进行活检，避免了传统刮宫的盲目性和由此造成的漏诊、误诊，被喻为诊断宫腔内病变的“金标准”［5］。本组181例异常子宫出血，通过宫腔镜检查对宫腔内病变诊断的敏感性、准确率均高于TVS（70.9%,70.7%vs.52.3%,51.4%），差异具有显著性（P<0.05);但特异性（70%vs.46.7%）二者差异无显著性（P=0.117）。宫腔镜检查可以直接对宫腔内占位病变如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育器异常（迷失、异位、断裂、嵌顿）、胚胎组织或胎骨残留、宫腔粘连及部分子宫畸形确定诊断。本组52例子宫肌瘤、26例子宫内膜息肉、3例宫腔粘连和2例宫内节育器异常均经宫腔镜确诊。但其对子宫内膜异常增生和子宫内膜癌的确诊，需要依靠病理结果。
3.3 子宫内膜病理学诊断异常子宫出血的价值 组织病理学诊断是确定正常子宫内膜病理改变（子宫内膜异常增生、内膜癌、炎症等）的唯一依据，但病理学诊断需要组织标本，对于非手术患者的子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形、宫腔粘连、宫内节育器异常等的诊断没有临床意义，因而敏感性（59.5%）较低。对于子宫腔内占位性病变同时合并内膜病变时，术前内膜病理学检查能够排除内膜异常或癌变。
3.4 TVS、宫腔镜和内膜病理联合检查在异常子宫出血诊断中的价值 宫腔镜作为一种直视检查，对于诊断宫腔内病变所致异常子宫出血的敏感性、准确率均明显高于TVS，尤其对子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉以及宫腔形态改变的确诊；但是，宫腔镜检查不能发现子宫腔以外的病变，而且对于子宫内膜异常增生或癌变必须依靠组织病理学确诊。因此，笔者认为对于常规检查未发现异常的子宫出血患者，可按以下顺序检查：（1）TVS进一步检查，尤其注意子宫腔和子宫内膜的异常超声声像图改变；（2）对TVS阳性者行宫腔镜检查，并对可疑内膜或病灶进行定位取材，以避免刮宫的盲目性；（3）组织病理学检查，寻找异常子宫出血的病理学原因。
【参考文献】
1 Loverro G,Betocchi S,Cormio G,et al,Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding.Maturitas,1999,33:139-144.
2 Emanuel MH,Verdel MJ,Wamsteker K,et al.A prospective comparison of transvaginal ultrasonography and diagnosic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding:clinical implication.Am J Obstet Gynecol,1995,172:547-552.
3 Ahir MM,Bigrigg MA,Browning JJ,et al.A randomized controlled trial comparing transvaginal ultrasound,outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage.Br J Obstet Gynaecol,1999,106:1259-1264.
4 Dubinsky TJ,Parvey HR,Maklad N.The role of transvaginal sonography and endometrial biopsy in the evaluation of peri-and post-menopausal bleeding.Am J Roentgenol,1997,169:145-149.
5 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001,81.
作者单位：1 150076 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市红十字中心医院超声科
2 150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第一医院超声科
3 150076 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市中医院超声科
4 150080 黑龙江哈尔滨，解放军第211医院优生优育科
(编辑：宋 青)