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正常分娩多为头先露，约占95%左右，而头位中顺产和难产的界线难以截然分开，使产科医生容易对难产失去警惕性。现对我院2003年1～12月头位难产176例进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 发病情况 我院2003年1～12月分娩总数1101例，头先露1046例，其中头位难产176例，占16.83%。
1.2 类型 176例中枕前位39例，占22.16%。难产原因：原发性宫缩乏力16例，继发性宫缩乏力23例，胎头位置异常137例（77.84%）。其类型见表1，由阴道检查确定诊断。
表1 176例头位难产胎头位置的分布 （略）
1.3 头位难产原因、头位难产分娩方式与新生儿围生期死亡 176例中有21例因明显头盆不称或骨盆明显狭窄，在产程早期即行剖宫产术结束分娩。176例头位难产原因见表2。
表2 176例头位难产原因分析 （略）
胎头位置正常（枕前位）的39例，均因产力异常而致难产。胎头位置异常中：（1）胎儿体重在4000g以上的巨大胎儿26例，其中12例因胎儿过大（最重达5700g），有明显头盆不称，临产后未经试产即采用剖宫产术结束分娩，余14例均经试产。（2）伴有产力异常的95例，其中原发性宫缩乏力59例，继发性宫缩乏力36例。说明难产的形成与产力异常有关。在原发性宫缩乏力病例中，2例合并卵巢肿瘤，1例合并子宫肌瘤行剖宫产，5例因羊水Ⅲ度，胎膜早破，行剖宫产结束分娩。（3）有12例因宫颈水肿，产程停滞伴有不同程度的胎头位置异常，经处理无改善而行剖宫产术。
在1101例次中共分娩新生儿1120例，头位正常产新生儿675例中新生儿死亡、死产共2例，占0.30%。头位难产新生儿176例中，新生儿死亡、死产9例，占5.11%。头位难产的新生儿死亡、死产数是头位正常产的新生儿死亡、死产数的17.03倍。176例头位难产分娩方式与新生儿围生期死亡的情况见表3。
表3 176例头位难产分娩方式与新生儿围生期死亡 （略）
176例中经阴道产钳、胎吸分娩31例，新生儿死亡2例，其中1例持续性枕横位，胎儿宫内窘迫，产钳助娩，新生儿娩出后苍白窒息，经抢救无效死亡；先天畸形1例（脑积水、脊柱裂）。死产1例：产时子痫，枕前位产钳失败（病人抽搐中）改用胎吸助娩。剖宫术103例中3例新生儿死亡，其中1例新生儿畸形（肺发育不全），2例因原发宫缩乏力，胎儿宫内窘迫行剖宫产术，术后新生儿苍白窒息，经抢救无效死亡，尸检证明为羊水吸入。经阴道分娩42例，死胎2例，新生儿死亡1例，死亡原因是滞产胎儿娩出后苍白窒息经抢救无效死亡。
2 讨论
2.1 对头位难产的再认识
2.1.1 定义 发生在头先露的难产为头位难产。头位难产是因产力、胎头位置、产道异常及胎儿巨大、精神心理因素所致，多发生在分娩过程中。头位难产分娩的形成主要是分娩过程中阻力增加，胎儿异常和产道异常是导致阻力增加的主要原因，阻力增加又引起继发性宫缩乏力，无法克服阻力导致难产，头位难产也就是头盆间的不适应［1］。临产后胎体的屈曲方向正常是C形，即胎头俯屈，颏部紧靠胸廓，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。衔接于骨盆入口并下降［2］，当骨盆狭窄或胎头过大时，胎头俯屈不良，以不同程度的仰伸姿势入盆，使胎体改变了正常的C形，由于胎头屈曲方向的改变，使胎头以较大径线下降因机转不正常造成头盆间的不适应。
2.1.2 枕横位中的前不均倾位 由于胎儿脊柱与骨盆轴相交成角而使前顶骨低于后顶骨，常见于扁平骨盆，骨盆倾斜度过大，腹壁松弛和悬垂腹。以前顶骨入盆，由于耻骨联合后平面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶岬之上无法入盆，头盆径线均正常，胎头也难入盆，使其头盆不称而致难产。
2.1.3 枕后位 发生的主要原因是骨盆形态及大小异常。特别是男型及猿型骨盆，骨盆入口前半部窄，后半部宽，胎头较宽的枕部，容易取枕后位入盆，中骨盆狭窄，使以枕后位衔接的胎头难以进行内旋转，致使头盆相对不称，产程延长，宫颈前唇水肿和产妇疲劳。本组58例，有53例手术结束分娩，5例帮助扩张、按摩宫颈、旋转胎头自娩。
2.1.4 胎头高直位 头盆不称是胎头高直位发生最常见的原因，常见于骨盆入口平面狭窄、扁平骨盆、均小骨盆，还常见于腹壁松弛及腹直肌分离，常并发胎膜早破。胎头高直位分高直前位和高直后位，特别是高直后位被产科认为是严重的异常胎位，因为是枕额径经过骨盆真结合径下降，由于枕额径长（平均11.5cm），而骨盆真结合径短（平均10.5cm），加上胎头的前伸与后仰受到限制，因此胎头下降与回转困难，产程必然延长，对母婴危害较大。本组3例均剖宫产结束分娩［1］。
实践证明，头位是否会形成难产除与产妇和胎儿条件相关外，与医务工作者的技术及密切观察产程也有很大关系。助产者除正确估计头盆的相称性外，在产程进入活跃期宫颈开大到4cm以上时，就应确定胎头位置是否正常，所以必须认真观察产程，发现有难产可能时及时采取措施使分娩顺利进行［3］。
2.2 头位难产的处理
2.2.1 剖宫产 头位分娩有以下情况时应考虑剖宫产。（1）骨盆绝对狭窄或明显畸形（骶耻径＜16cm入口前后径<8.5cm，出口横径+后矢状＜13cm）。（2）明显头盆不称（CPD），头盆评分＜5分者。（3）胎头位置异常，如高直后位、前不均倾位、额位、颏后位。（4）胎儿特殊畸形，如： 双胎联体、双头畸形等，无法由阴道毁胎取出者。
2.2.2 试产 除符合选择性剖宫产条件外，头位分娩均应试产。（1）试产条件：保证产妇有充沛的精力，足够的营养，良好的产力。（2）试产原则：骨盆入口面应给予充分的试产机会，适度放宽指征，一般6～8h，中骨盆平面试产要慎重，时间不宜太长，一般1～2h；骨盆出口面严禁试产。（3）试产方法：①镇静剂应用度冷丁或安定。安定能使宫颈平滑肌松弛，宫颈软化，促使宫颈扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿者；②人工破膜。当宫口开大3cm，无CPD可行人工破膜，促进宫缩和宫口扩张，同时羊水量及性状又是进一步处理的参数；③缩宫素静滴适用于协调性宫缩乏力，胎心好，胎位正常，头盆相称者。良好的产力可以克服轻度CPD或轻度的胎头位置异常；④纠正骨盆倾斜度。（4）试产结局及注意事项：①试产过程中必须严密、认真、正确、动态地观察产程，遇到产程障碍及时查找原因，及时处理，严防极度试产；②一旦试产失败，立即剖宫产；③在产程晚期胎头下降延缓或停滞，则表明中骨盆—出口平面遇到困难，应及时行阴道检查，在排除明显的CPD和严重的胎头位置异常后，可试用缩宫素，当胎头下降到+3或更低时方可阴道助产。
2.2.3 阴道助产 当前随着剖宫产率的升高，阴道助产率已相应下降，但在第二产程中多数情况下阴道助产仍不失为一重要的有效方法，要求产科工作者严格掌握其适应证和禁忌证，熟练技术操作，以减少母儿并发症，降低剖宫产率。关于产钳和胎吸的选择，根据国内外有关资料，低位产钳和胎吸比较，新生儿病率和死亡率无明显差异，低位产钳和自然分娩的围产儿死亡率和病率亦无差异。如胎头已达盆底先露在+2以下，产瘤小产力好，应首选胎吸；胎先露低、产瘤大、枕后位或胎儿宫内窘迫情况紧急，而产力又弱，应选择产钳。
2.3 防治头位难产对医护人员要求 （1）具有高度责任心，严格、认真、正确地观察产程，早期发现头位难产。（2）熟练分娩机制、熟练助产技术，利用可能的监护手段，因势利导，适时处理，杜绝滞产，适时手术干预，从而确保母婴平安。（3）让产妇家属积极参与，共同争取顺利完成分娩过程。
【参考文献】
1 凌萝达，顾美礼.《头位难产》修订版.重庆：重庆出版社，1999，331-337.
2 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2003，46-212.
3 刘丽萍，李菊梅.500例头位难产分娩方式对母婴的影响.中国煤炭工业医学杂志，2001，4（6）：488.
作者单位： 230022 安徽合肥，合肥市第三人民医院妇产科
(编辑：丁 薇)