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【摘要】 目的 探讨脐带绕颈分娩方式的选择对围产儿的影响。方法 回顾性研究我院2002～2005年间脐带绕颈159例，分析脐带绕颈分娩方式的选择及对围产儿的影响。结果 脐带过短无一例发生脐带绕颈，脐带过长组的脐带绕颈周数多于脐带正常长度组，两组比较差异有非常显著性（P<0.01），胎儿窘迫、新生儿窒息、HIE及吸入性肺炎的发病率在脐带绕颈和非脐带绕颈两组中非常接近，两组相比差异无显著性（P>0.05)。结论 脐带绕颈与脐带长度有一定的关系，脐带过长是导致脐带绕颈的基本因素，脐带绕颈周数越多，则胎儿窘迫、死胎、窒息发生率越大。脐带绕颈可在严密监护下行阴道试产。
【关键词】 脐带绕颈；围产儿；胎儿窘迫；窒息，新生儿
脐带是母体与胎儿血气交换的必由通道，也是胎儿获得营养发育的重要桥梁。脐带绕颈常可引起分娩过程中的胎儿宫内缺氧，严重时威胁着围产儿的生命。回顾性研究我院2002～2005年间发现脐带绕颈159例，分析脐带绕颈对分娩方式的选择及对围产儿的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002～2005年我院产科足月分娩共1120例，证实有脐带绕颈者159例，发生率14.2%。同时随机选择同期随后分娩无脐带绕颈者200例作为对照组，两组均为自然发动宫缩进入产程的孕妇。
1.2 方法 对159例脐带绕颈病例进行回顾性分析，观察脐带绕颈与分娩方式的选择、胎儿窘迫和新生儿窒息的相关性。
1.2.1 B型超声检查 采用彩色多普勒B型超声显像监测，自胎儿后颈部纵向扫查见脐带对颈部的压迹，于压迹处可见脐带断面呈“二”或“三”梯字特征图像。
1.2.2 胎儿电子监测 自然宫缩负荷试验（CST）或缩宫素激惹试验（OCT）出现重度同步减速一般认为脐带受压。重度同步减速判断标准［1］：宫缩时出现胎心率减慢，与宫缩同时开始，至宫缩结束恢复，胎心率变化幅度>40bpm。密切观察产程进展、羊水性状及胎心情况。
1.2.3 胎儿窘迫与新生儿窒息的诊断标准 胎儿窘迫的诊断标准如下［2］：（1）NST基线率≥160bpm或≤120bpm或无变异，经吸氧、纠酸、补糖等处理后复查NST无好转；（2）临产后胎心出现晚期减速或变异减速胎心率≤80bpm持续20s及以上者；（3）破水后羊水粪染Ⅱ～Ⅲ度；（4）羊水Ⅰ～Ⅱ度且合并有胎心加速或减速或变异减速。新生儿窒息的诊断标准则以Apgar评分4～7分为轻度（青紫）窒息，<4分为重度（苍白）窒息。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 脐带绕颈与脐带长度的关系 见表1。脐带过短（<30cm）者无一例发生脐带绕颈，脐带正常长度组中脐带绕颈1周多于脐带过长组，而绕颈2周、3周、4周者，脐带过长组均多于脐带正常长度组，两组比较，P<0.01，差异有非常显著性。由此可见，脐带绕颈与脐带长度有一定关系。
2.2 脐带绕颈与胎位的关系 159例脐带绕颈中，头位脐带绕颈154例，占96.86%；臀足位4例，占2.52%，而横位等胎位异常例数较少。
2.3 脐带绕颈对围产儿的影响 见表2。159例脐带绕颈中，胎儿窘迫率为23.27%，其中绕颈1周者为17.61%，2周者为5.03%，3周者为0.63%，窒息率为16.98%。由此可见，脐带绕颈致轻度窒息较重度窒息多见，而绕颈周数越多，则胎儿窘迫、窒息发生率逐渐增加。表1 脐带绕颈与脐带长度的关系 表2 脐带绕颈对围产儿的影响
2.4 脐带绕颈对新生儿的影响 见表3。排除高危妊娠影响因素后，胎儿窘迫、新生儿窒息、HIE及吸入性肺炎的发病率在脐带绕颈和非脐带绕颈两组中非常接近，两组相比差异无显著性（P>0.05）,表明新生儿异常的发生与脐带绕颈无明显关系。
2.5 脐带绕颈与分娩方式的关系及对新生儿的影响 见表4。阴道分娩与剖宫产术对脐带绕颈组病例出现胎儿窘迫、新生儿窒息、HIE和吸入性肺炎的发病率的影响略有不同，剖宫产术分娩的新生儿异常发生率稍低，但经卡方检验，两组差异无显著性（P>0.05)。提示剖宫产术虽在一定程度上可以降低新生儿窒息的发生率，但对脐带绕颈者而言临床意义不明显。表3 脐带绕颈对新生儿的影响 表4 脐带绕颈与分娩方式及对新生儿的影响
3 讨论
3.1 脐带绕颈的发生原因 脐带异常最常见的是脐带绕颈，约占79.25%，而脐带绕颈中以头位妊娠脐带绕颈最常见，约占97.28%［3］。脐带绕颈与脐带长度及胎动有关，如对胎儿行较多的自动回转或外倒转术，均能导致其发生。对脐带过长者而言，脐带绕颈因相对缩短了过长的脐带，其发生脐带打结、脐带先露或脱垂的可能性下降。有学者认为脐带绕颈是胎儿在母体内适应性自我调节的结果。文献资料说明有绕颈者的平均脐带长度较无绕颈者为长，并且绕颈周数越多，脐带越长。本文中脐带绕颈2周、3周、4周者，脐带过长组均多于脐带正常长度组，经统计学分析，P<0.01，差异有非常显著性，说明脐带过长是导致脐带绕颈的基本因素。
3.2 脐带绕颈对围产儿的影响 在妊娠期脐带绕颈多松弛，绝大多数不影响脐带血液循环者，并不危及胎儿，但在分娩过程中随着产程进展，胎头下降，脐带会逐渐拉紧，如此时脐带过短，可使脐血管受压，致血液循环受阻或胎儿颈静脉受压，使胎儿脑组织缺血、缺氧，造成宫内窘迫甚至死胎、死产或新生儿窒息。而且往往影响产程，导致先露下降延缓，加重胎儿缺氧，危及胎儿。本组资料中，胎儿窘迫率为23.27%，窒息率为16.98%。但也存在第一产程活跃期发现许多病例表现为变异减速，提示其颈外的脐带受压，胎头进一步下降后因无脐带受压或脐带拉紧胎心反而好转，新生儿出生后无异常。本组资料中阴道分娩的脐带绕颈病例与非脐带绕颈病例其胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率无显著差异，提示此种情况的可能性等同于真性脐带过短，由此可见，在阴道分娩的头位妊娠引起胎儿窘迫、新生儿窒息的原因分析中，脐带绕颈并不是唯一原因。
3.3 脐带绕颈的处理 凡B超诊断脐带绕颈者均应密切注意胎儿宫内情况，应嘱孕妇做好胎动计数，每周1次NST或生物物理评分。由于脐带绕颈的胎儿在妊娠期极少发生危险，故诊断虽已确定，亦不必急于结束分娩，临产后密切观察产程及先露下降情况，有条件者以胎儿监护仪动态观察胎心率变化，一旦出现中、重度可变减速或可变减速混有晚期减速（LD），经改变体位及吸氧等措施不见好转者，提示胎儿缺氧与脐带受压有关，胎先露迟迟不下降则应尽快结束分娩。分娩方式应根据宫颈扩张程度以及先露的高低来决定，若短期内不能从阴道分娩，宜采用剖宫产。分娩过程中当胎头娩出后，如绕颈的脐带过紧应用两把止血钳钳夹脐带、剪断，迅速娩出胎儿，纠正缺氧［4］。对臀位合并脐带绕颈者，应放宽剖宫产指征。脐带绕颈是当前产科剖宫产率增高的原因之一。脐带绕颈增加了临产后高危因素，如羊水Ⅲ度污染、胎心监护异常等；产前诊断脐带绕颈孕妇，临产后产科医师常规向家属交代脐带绕颈可能对胎儿造成的危害，家属及孕妇自身对阴道分娩顾虑加大，要求选择剖宫产结束分娩，这样造成脐带绕颈的剖宫产率增加。脐带绕颈对围产儿的危害单就脐带绕颈而言，不应是剖宫产的指征。无论阴道分娩或剖宫产术，均应以提高围生期质量，降低母儿并发症为主要目的。如无其他高危因素头位妊娠的孕妇合并脐带绕颈，我们应积极打消患者疑虑，鼓励其阴道试产，加强产程监护，以提高产科质量，降低围产儿的死亡率。
【参考文献】
1 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社,1987,524-525.
2 乐杰.妇产科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2000，20.
3 李馥香,赵琰.脐带绕颈对围产儿的影响.实用妇产科杂志,2000,16(5):242.
4 吴味辛.分娩时的脐带并发症及其防治.实用妇产科杂志,2000,16(5):231.
作者单位： 116041 辽宁大连，解放军第406医院妇产科
(编辑：于 伽)