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【摘要】 目的 对顶入式与侧入式两种腹膜外剖宫产术式的临床效果进行比较分析。方法 每组各选取手术指征相同年龄相近的同期病例45例进行分析。结果 侧入式组总手术时间、手术至胎儿娩出时间均较顶入式组显著缩短（P＜0.01）。手术成功率高（P＜0.01）。手术出血量、术后24h疼痛、切口愈合率及术后发病率无明显差别。结论 侧入式腹膜外剖宫术较顶入式腹膜外剖宫术更易掌握，手术成功率高。
【关键词】 顶入式；侧入式；腹膜外剖宫产术
腹膜外剖宫产术也是经腹剖宫取胎手术的一种术式，特点在于将围绕膀胱的腹膜与膀胱分离，直接暴露子宫下段，切开子宫取出胎儿及附属物。术中不进入腹腔，保持腹膜完整。 此术式具有造成腹腔脏器粘连及损伤机会少、感染率低、术后进食早、疼痛轻、身体恢复快等优点，近几年来已被越来越多的妇产科临床医师重视和掌握。我院开展此项技术已10余年，近两年采用腹膜外剖宫产术的病例已占全部剖宫产术总数的46%。为了便于临床比较分析，分别将采用腹膜外剖宫产术的患者随机分成两组。分别采用顶入式及侧入式两种术式，对其临床效果分析比较。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2004年1月～2006年1月在我院行顶入式与侧入式腹膜外剖宫术患者各45例。两组剖宫产指征相同，年龄相近，具有可比性。
1.2 手术方法 （1）两组切开腹壁的方法相同：取Pfannenstiel切口，弧形切开皮肤，沿切口方向于切口正中切开皮下脂肪达腹直肌前鞘。术者和助手于此间向相反方向撕开，扩大切口使之与皮肤等长，于前鞘下方游离腹直肌及锥状肌，钝性纵向分离两侧腹直肌，进而暴露腹横筋膜。（2）顶入式组：用手触摸膀胱顶缘的界线（在膀胱排空时膀胱顶的高度大致与膀胱前腹膜返折相等）。于膀胱顶缘下2cm处弧形切开腹横筋膜及膀胱前筋膜，达膀胱两侧窝，靠近膀胱肌层将脐正中韧带及脐旁韧带切断。游离膀胱顶及膀胱后筋膜至膀胱后腹膜返折完全显露。侧入式组：沿腹横筋膜向左侧分离至膀胱左侧窝，推开腹横筋膜及其下脂肪，显露膀胱左缘及其外侧脂肪堆，左手压住膀胱左侧顶部的腹膜，右手将侧窝中的脂肪推向下外方，暴露腹膜返折，于腹膜返折缘上1cm处，用刀柄背钝性分离膀胱后筋膜，成一隧道。助手将两手示指插入隧道内，拇指抵住膀胱，两示指向上、向下捻推，扩大隧道使膀胱与腹膜分离，剪断膀胱顶部筋膜，脐正中韧带及脐旁韧带，下推膀胱至腹膜返折以下，直至充分暴露子宫下段。（3）以下步骤两组相同：横行切开子宫下段并扩大切口，吸出羊水，取出胎儿及附属物，宫体肌注缩宫素10u，连续缝合子宫浆肌层并包埋。冲洗术区，复位膀胱，4号丝线间断缝合腹横筋膜、膀胱前筋膜及脐正中韧带。1号可吸收线连续缝合腹直肌前鞘、皮下脂肪及皮肤。
2 结果
2.1 术时情况比较 见表1。总手术时间、手术至胎儿娩出时间、手术成功率（术中无法分离膀胱后筋膜而改为子宫下段剖宫产术者，视为手术失败，顶入式组有4例失败）分别经t检验，结果示两组差异有非常显著性（P＜0.01）。手术出血量无明显差异。表1 两组术时情况比较
2.2 术后情况比较 见表2。两组切口愈合和术后发病率相同，术后疼痛经卡方检验差异无显著性。表2 两组术后情况比较
3 讨论
腹膜外剖宫产术成功的基础是熟悉并掌握子宫和膀胱的脏腹膜和筋膜及它们之间自然形成的空间立体概念。（1）膀胱肌层之外包绕的筋膜厚薄不均，膀胱前筋膜发育良好且与腹横筋膜融合，两层筋膜在向两侧延伸后退化成疏松结缔组织，这是侧入式手术中膀胱侧窝筋膜及脂肪组织容易推离的基础。（2）产妇多有腹水，膀胱旁凹的腹膜向外呈水囊隆起，伸向三角形的膀胱旁窝。因此侧入式的手术在下推膀胱侧窝脂肪组织后很容易看到该处的腹膜返折。（3）妊娠子宫多右旋，左侧膀胱侧窝较浅，接近前腹壁较易暴露及分离。（4）膀胱顶部筋膜较薄，张力大，至妊娠晚期与腹膜融合不易分离。（5）膀胱顶部外层的纵形肌纤维与筋膜、脏腹膜融合成一片，更加重膀胱顶的分离难度。
以上解剖特点导致顶入式手术难度增加，成功率较侧入式低，总手术时间及手术至胎儿娩出时间相对延长，此次对比虽未发现由此会导致手术出血量、术后疼痛、术后发病率相应增加，但缩短手术时间，提高手术成功率，仍是减少术中出血，降低感染率，减低患者疼痛的重要环节。
作者单位： 157000 黑龙江牡丹江，牡丹江市中医医院妇产科
(编辑：陆 淼)