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原发性闭经系指年龄超过16岁（有地域性差异），第二性征已发育，或年龄超过14岁第二性征尚未发育，且无月经来潮者。原发性闭经较少见，往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起，而由外伤引起则更为罕见，我院于2004年12月收治1例因外伤引起原发性闭经患者，为进一步拓宽对本病病因的研究，现分析探讨其妇科诊疗方法，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，17岁，月经一直未来潮，周期性腹胀痛5+个月。既往患者2004年2月曾因月经一直未来潮，在长沙市某医院就诊，查卵巢内分泌激素LH/FSH>4，且体胖、多毛，BMI>30%，诊断为多囊卵巢综合征（PCOS），行腹腔镜下双卵巢打孔术，手术顺利。术后3个月出现周期性腹胀痛，5～6天 30天，但无阴道流血，反复扩宫后仅有少许阴道流血，但症状无好转。2004年12月至我院妇科就诊，消毒下妇查：外阴阴道发育正常，阴毛浓黑，宫颈光滑，大小正常，质中，举摆时似与宫体不连贯，子宫前位，大小、质地正常，无压痛。双附件区可扪及5+cm包块，囊性，边界欠规则，活动可，无压痛。反复追问病史，患者6岁时因车祸有骨盆外伤史（具体不详）。门诊疑外伤性宫体宫颈离断收住院治疗。
1.2 实验室检查 CA125为35.75u/ml（稍高于正常）；复查卵巢内分泌功能示正常范围；肝肾功能示正常。
1.3 影像学检查 （1）腹部B超提示双侧输卵管增粗；宫腔内大量液性暗区，疑双侧输卵管、子宫积血；（2）骨盆X线平片提示右耻骨上支陈旧性骨折；（3）静脉肾盂造影示双肾、双输卵管走形正常。
1.4 治疗方法 剖腹探查：在连续硬膜外麻醉下，取下腹正中纵切口，长约6cm。进腹时发现盆腔粘连严重，钝性分离粘连后，洗手探查发现宫颈向左后方偏离，大小发育正常，与宫体完全离断且已闭锁；双输卵管明显增粗约5cm×4cm×3cm，似腊肠样，呈紫黑色；双卵巢外观无特殊。暴露宫颈、宫体，切除其瘢痕组织后，排尽积血，吻合宫体、宫颈，用0号可吸收缝线，由后至前间断、全层缝合创面成形，成形后子宫颈管以放入6号扩宫器为宜，吻合口内置宫腔橡胶引流管，观察吻合口无渗血后关腹。术中失血约150ml，手术历时200min，术中导尿管通畅，尿量300ml。
1.5 结果 术后加强抗感染、止血对症治疗，留置宫腔橡胶引流管15天，拔出橡胶引流管后填塞凡士林纱条至宫颈内口2天。复查腹部B超示宫颈宫体吻合良好，复查血、尿常规正常，无感染和继发性出血。
2 讨论
2.1 诊断 闭经只是一种症状，诊断时首先必须寻找引起闭经的原因，然后再确定治疗方法。（1）询问病史：了解自幼生长发育过程，有无手术外伤史、先天性缺陷等其他疾病及家族史。（2）体格检查：观察第二性征的发育情况，有无缺陷、畸形，检查内外生殖器是否发育正常。（3）辅助诊断方法（进一步排除器质性病变）①盆腔B超检查：观察盆腔有无子宫，子宫大小、形态及内膜情况，卵巢大小、形态、卵泡数目等。②子宫输卵管碘油造影：了解子宫腔形态大小及输卵管情况，用以诊断生殖器是否存在发育不良、畸形等病变。③宫腔镜检查：可用肉眼观察子宫腔的情况，有无宫腔粘连。④测定下丘脑—垂体—性腺轴内分泌激素，主要为靶器官的反应检查，必要时可行腹腔镜诊治。⑤腹腔镜检查甚至进一步剖腹探查，可观察内生殖器的解剖情况，卵巢、双侧输卵管大小和外观。
2.2 漏诊的原因及防治措施 闭经是妇科疾病的常见症状，但特别是原发性闭经较少见易漏诊。本例患者BMI>30%，闭经、多毛、肥胖，外院诊断为PCOS，行腹腔镜下双卵巢打孔术，但术中可能盆腔粘连严重未发现子宫的解剖位置异常，术后3个月月经来潮，但经血潴留于子宫及双侧输卵管，流出不畅，反复扩宫不成功，再次结合病史体征，追问有骨盆外伤史，考虑外伤性宫颈宫体离断，剖腹探查术中证实诊断正确，行宫颈宫体吻合术。术后随诊3个月月经来潮正常。
综上所述，诊断闭经病因是关键，诊断过程中做到谨慎、小心、细致、循序渐进，避免诊疗过程中本末倒置，从而达到事半功倍；其次是本例患者行宫体宫颈吻合术中，应尽量扩张宫颈，使宫体宫颈对合紧密，缝合时光滑面向内，减少瘢痕组织，术后留置宫腔引流管，抗感染彻底，避免盆腔炎症及宫腔粘连的发生。
作者单位： 410000 湖南长沙，湖南省妇幼保健院
(编辑：李建伟)