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异位妊娠86例相关因素分析及处理

来源:中华现代妇产科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨导致异位妊娠的相关因素及处理。方法对2000年1月~2006年1月6年内收治的86例异位妊娠病例进行回顾性分析及总结。结果异位妊娠发病率有上升趋势,多发生在放置宫内节育器术后、有慢性盆腔炎病史及输卵管结扎术后。病史不典型及未婚者易延误诊断、治疗。...

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  【摘要】  目的  探讨导致异位妊娠的相关因素及处理。方法  对2000年1月~2006年1月6年内收治的86例异位妊娠病例进行回顾性分析及总结。结果  异位妊娠发病率有上升趋势,多发生在放置宫内节育器术后、有慢性盆腔炎病史及输卵管结扎术后。病史不典型及未婚者易延误诊断、治疗。结论  要加强对异位妊娠的认识,早发现、早治疗,避免死亡发生。

  【关键词】  异位妊娠;健康教育
  
  异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床,习称宫外孕,是妇产科常见的急腹症之一,是孕产妇的主要死亡原因之一,发病率约为1%,其中以输卵管妊娠最常见[1],严重威胁妇女健康和生命。通过近几年临床观察,异位妊娠发病率有上升趋势,可发生在放置宫内节育器术后、输卵管结扎术后及未婚有性生活史者。这些患者在临床上往往病史不清,未婚者往往隐瞒病史,到其他科室或个体诊所诊治,造成误诊、误治,甚至死亡。这就提醒广大医务工作者在临床工作中应提高警惕,加强对本病的认识,早发现、早治疗,避免发生死亡。我院自2000年1月~2006年1月共收治异位妊娠86例,发病率1.43%,均抢救成功,现总结分析如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组86例患者,年龄17~45岁,平均30.9岁,经产妇74例,未产妇12例,其中6例为首次妊娠。86例患者中工人16例,农民14例,餐饮服务员16例,美容美发员14例,干部6例,教师4例,医生2例,学生4例,司机4例,导游4例,秘书2例。文化程度:小学10例,初中30例,中专20例,高中16例,大专8例,本科2例。孕次0~5次,产次0~3次。人工流产次数0~3次,药物流产次数0~3次。

  1.2  辅助检查  86例均做尿HCG检测,阳性62例,弱阳性16例,阴性8例。除8例急诊外均做B超检查,其中68例提示“可疑异位妊娠”,10例提示“盆腔囊性回声”,住院治疗后确诊为异位妊娠。44例做后穹隆穿刺,34例抽出不凝血。

  1.3  结果  86例患者发病时有腹痛者80例, 有停经史者76例,有阴道不规则出血史者76例,其中出血量少于月经量70例,有肛门下坠感38例,下腹压痛、反跳痛68例,肌紧张32例,移动性浊音28例。开始腹痛至住院时间最短30min,最长2个月,平均腹痛至住院时间7.65天。86例异位妊娠中70例直接行剖腹探查术,16例行保守治疗,6例保守治疗痊愈,10例保守治疗失败后行剖腹探查术。剖腹探查结果:输卵管妊娠78例,卵巢妊娠2例。输卵管妊娠中右侧输卵管妊娠38例,左侧输卵管妊娠40例。78例输卵管妊娠中间质部妊娠4例,峡部妊娠10例,壶腹部妊娠56例,伞部妊娠8例。腹腔内出血量最少50ml,最多2800ml,平均出血439.68ml。手术方式:输卵管切除术76例,输卵管造口术2例,卵巢部分切除术2例,所有病例全部抢救成功。

  2  原因分析

  2.1  异位妊娠相关因素  见表1。

  2.2  异位妊娠发病原因  异位妊娠发病原因为输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、宫内节育器避孕失败及其他原因[1]。随着宫内节育器的广泛使用,异位妊娠发生率升高,其原因可能是由于使用宫内节育器后的输卵管炎所致。宫内节育器本身不增加异位妊娠发生率,但在宫内节育器避孕失败带器妊娠中,有3%~9%是异位妊娠,异位妊娠与宫内妊娠的比例有所增加,因此对带器妊娠的病例应警惕异位妊娠的发生[2]。本组86例异位妊娠病例中,放置宫内节育器的34例,占39.5%,居第一位,可能是由于使用宫内节育器后并发输卵管炎所致。宫内节育器并发感染的原因常与阴道正常菌群被破坏,放置宫内节育器时无菌技术不严、性传播疾病患病情况等有关,带器后出现不规则阴道流血也有利于细菌、支原体、衣原体和病毒的繁殖[3],增加感染机会。

  表1  86 例异位妊娠发病相关因素 略

  2.3  输卵管结扎术后异位妊娠  本文输卵管结扎术后发生异位妊娠8例,占9.3%,2例原因为行抽芯包埋法绝育术后2年异位妊娠,在剖腹探查时发现一侧输卵管扭曲、妊娠,圆韧带被当成输卵管误扎,4例为输卵管双折结扎法绝育术,分别于绝育术后7年、10年输卵管再通后异位妊娠,2例为单纯缝扎法绝育术,分别于绝育术后6、7年发生异位妊娠,术中见输卵管妊娠侧有新生伞形成。输卵管结扎术失败率在0~6.3%之间,输卵管结扎术后失败妊娠的病例中异位妊娠所占比例很高,在3%~62%之间,失败原因与输卵管结扎术前受孕、结扎后管腔再通、新生伞形成、输卵管瘘形成、技术错误、结扎部位错误、手术时期选择不当有关[2]。

  2.4  输卵管异位妊娠后再次异位妊娠  本文86例异位妊娠,输卵管异位妊娠后再次异位妊娠4例,占4.7%,其中2例发病年龄30+岁,均有人工流产、药物流产史,未产,2年前右侧输卵管妊娠行保守治疗成功,后一直未孕,此次有停经史,突然晕厥、内出血、休克、不能保守治疗,术中发现出血1000ml以上,仍为右侧输卵管妊娠,行右侧输卵管切除术。另2例发病年龄20+岁,未产,3年前因右侧输卵管妊娠行输卵管造口术,有药物流产史,此次停经40+天,B超检查提示输卵管妊娠包块直径4.5cm、4.0cm,有胎心搏动,腹腔内有少量积液,行开腹手术,见右侧输卵管妊娠未破裂,右侧输卵管与卵巢粘连,行右侧输卵管切除术。曾患过输卵管妊娠的妇女,再次输卵管妊娠的可能性大。由于原有的输卵管病变或手术操作影响,不论何种手术后再次输卵管妊娠的发病率为10%~20%[1],所以在临床上有输卵管妊娠病史的人,再次妊娠时一定要严密观察,尤其对无子女渴望生育的患者,少量出血、腹痛的不能盲目保胎治疗,要时刻警惕异位妊娠的发生。

  2.5  未婚有性生活史者  就诊时往往隐瞒病史或到其他科室诊治,主诉胃痛、腹痛、月经不调、痛经等,这就要求医生仔细询问病史,避开家长及其他人详细检查,尤其注意生命体征,我院曾收治1例17岁学生,来院后面色苍白,急性痛苦面容,其母亲主诉孩子痛经,需止痛针,血压40/0mmHg,脉搏126次/min,腹部压痛、反跳痛、移动性浊音(+),否认性生活史,我们给予立即抢救,同时请外科医生会诊,导尿查HCG阳性,后反复问病史才如实告之,有性生活史1.5年,已经做过药物流产2次,此次停经50天,自测尿为怀孕,在个体医诊所行药物流产,用药3h后突然腹痛,头晕,口渴,其母亲发现面色苍白,误认为女儿是痛经,口服去痛片1片,4h不见好转来院治疗。考虑异位妊娠破裂、内出血、休克,立即开腹手术,腹腔内出血2800ml,输卵管峡部妊娠破裂,立即止血、输血,手术治疗,挽救了患者的生命。此患者如果不及时抢救治疗,有可能延误病情造成死亡,这就需要医生有丰富的临床经验,对特殊人群采取特殊诊治方法,尤其是询问病史一定仔细、讲究方法,有爱心、同情心,防止误诊、误治。

  3  讨论

  (1)临床医生应加强对异位妊娠的认识,在临床实际中各种症状可能同时出现,也可能无典型症状和体征,如:有些患者无停经史或以上腹痛、突然休克等就诊,需要与阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等鉴别,这就需要医生不断积累经验,及时请其他各科会诊,防止延误、诊治。(2)在放置宫内节育器、人工流产等手术操作时严格无菌操作,防止盆腔炎发生。加强对受术者的宣教,严格掌握放置宫内节育器的适应证、禁忌证,按照计划生育手术操作常规执行,严格无菌技术,术后预防性应用抗生素,减少慢性盆腔炎的发生,放置宫内节育器后要定期随访,对放置宫内节育器术后有不规则阴道出血史、停经史、腹痛的患者,要考虑到异位妊娠的可能性,防止误诊、误治。(3)在实行绝育术前,一定履行告知义务,说明绝育术后有输卵管复通及发生异位妊娠的可能,一旦术后有停经、腹痛等症状及时诊治,行绝育术时选择合适的时间,操作认真、仔细,找到输卵管伞端后行抽芯包埋法绝育手术方式,标本送病理证实,减少术后异位妊娠的发生率、误诊率。(4)对有慢性盆腔炎病史、放置宫内节育器史、输卵管妊娠病史、绝育术后及有不孕症病史的患者,医生更应提高认识,一旦有不规则阴道出血史、停经史、腹痛等症状应警惕异位妊娠的发生,及时做B超、血、尿HCG检查,严密观察,对突然晕厥、肛门下坠、休克的患者立即抢救、结合病史、体检、尿HCG检查、后穹隆穿刺等及时做出诊断,抗休克同时施行手术抢救患者的生命。紧急情况可不做B超检查,以免失去抢救时机,危及患者生命。(5)处理:以往对输卵管妊娠的处理方法,主要是输卵管切除,我院治疗也主要以开腹治疗为主,目前治疗方法很多,特别是保守治疗、腹腔镜手术治疗发展很快,需在今后工作中进一步创造条件,改进治疗方法,减少患者损失,提高生活质量。(6)开展多种形式的健康教育活动,让广大育龄妇女了解女性保健知识、避孕知识,注意月经期、产褥期卫生,避免不洁性交,对未婚女性需要社会、家庭、学校正确指导、引导,树立正确人生观、尽量避免婚前性行为、多个性伴侣,进行避孕知识宣教,减少盆腔炎发生,避免未婚先孕,减少流产次数,能有效地降低异位妊娠的发生率。

  【参考文献】

  1  乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,110,111.

  2  曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,2419,2565.

  3  罗晓青,傅凤鸣.放置宫内节育器的远期安全性.实用妇产科杂志,2003,19(6):330.

  作者单位: 102400 北京,北京市房山区妇幼保健院妇产科

  (编辑:商  洁)

作者: 焦翠平赵玉梅李淑云 2006-9-5
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