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【摘要】 目的 探讨剖宫产率与剖宫产指征的变化。方法 5年间剖宫产术1230例，对剖宫产率与剖宫产指征变化的关系进行回顾性分析。结果 （1）剖宫产率逐年上升，阴道助产术逐年减少。（2）剖宫产指征变化中，胎儿因素、社会因素呈上升趋势，头盆因素虽然明显下降，但仍居剖宫产术指征第二位。结论 社会因素、胎儿因素是剖宫产率提高的重要因素，采取有效措施，可以降低剖宫产率。
【关键词】 剖宫产率；剖宫产指征；相关因素
剖宫产术是解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效而常用的术式，使用不当也可对母婴产生一定的不良影响。近年来剖宫产率呈不断上升趋势，已引起广大产科工作者和社会的关注。现对我们二单位医院5年间剖宫产1230例，就其剖宫产率、剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，旨在降低非医学指征的剖宫产率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2004年12月在南京港口医院及浦口医院分娩的产妇3210例，其中剖宫产术1230例，阴道助产术85例。
1.2 方法 对住院的分娩孕妇，严格观察产程变化，掌握手术指征，住院分娩认真登记，专人统计管理。应用回顾性资料分析的方法，对3210例病例的分娩方式、手术指征进行总结，统计学处理采用χ2检验。
2 结果
2.1 5年间剖宫产率变化特点 剖宫产率呈逐年升高趋势，从26.37%上升到48.93%，特别是近2年增高显著，见表1。2004年与2000年相比，差异有非常显著性（P<0.01）；而阴道助产手术率逐年下降，2004年与2000年相比，差异有非常显著性（P<0.01）。
2.2 剖宫产指征变化 本资料仅统计第一指征。(1)胎儿因素包括：胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、巨大儿、胎位异常、胎膜早破、前置胎盘、过期妊娠。(2)头盆因素包括：骨盆狭窄、相对头盆不称。(3)社会因素包括：珍贵儿，无任何手术指征。(4)母亲因素包括：妊娠合并症、并发症、前次剖宫产术。具体情况见表2。
表1 剖宫产率、阴道助产率变化趋势 （略）
表2 5年剖宫产指征变化 （略）
在剖宫产指征中，胎儿因素逐渐增加居第一位，头盆因素有下降趋势，但仍居第二位，而社会因素明显增加，成为造成剖宫产率升高的重要因素之一，母亲因素趋于平稳。
3 讨论
3.1 剖宫产率的变化情况 为降低母子的患病率和围生期死亡率，我国的剖宫产率从20世纪五、六十年代的2%～6％上升到70年代的10%～15％，80年代的20%～40％［1］。1999年我国大城市医院的剖宫产率达30%～40％［2］，至2004年达到65.9％［3］。本组资料显示，两所医院剖宫产率呈上升趋势，特别是近两年来显著增加，2004年高达48.94％。剖宫产率增高的原因是多方面的。
3.2 剖宫产率增高的原因 胎儿因素占剖宫产指征的第一位。由于B超和胎儿监护仪的广泛应用，胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、巨大儿、臀位均成为剖宫产的主要因素。B超、胎儿监护仪能及时发现胎儿宫内缺氧，但也有一定的假阳性，加之目前普遍认为早期诊断、及时处理，可以改善胎儿预后，这也是胎儿窘迫剖宫产率居高不下的原因。巨大儿、羊水过少、脐带绕颈并非剖宫产的绝对指征，绝大多数可经阴道分娩，而孕妇、家属多不同意试产；但臀位几乎都是在孕妇、家属的要求下剖宫产。
社会因素已成为剖宫产率增高的主要因素之一，不容忽视。(1)由于计划生育的开展，一对夫妇只生一个孩子，准婴儿的地位尤显重要。部分孕产妇及其家属担心在自然分娩过程中胎儿的头颅受产道挤压而变形，影响胎儿的智力；(2)有反复流产、死胎的产史，婚后多年不孕，经多方面治疗得以妊娠的珍贵儿、试管婴儿不愿意阴道分娩；(3)初产妇对分娩存在着恐惧的心理，认为剖宫产比阴道分娩疼痛轻、更安全，阴道分娩会使阴道松弛而影响夫妻性生活；(4)孕妇或家属受封建迷信思想影响，为求吉利，要求择日择辰剖宫产分娩；(5)由于阴道分娩偶尔发生的婴儿产伤，导致医疗机构付出巨额的赔偿，很多产科医生怕承担医疗风险，在适应证的掌握上尽量放宽标准。
以头盆因素为指征的剖宫产，5年来呈现明显的下降趋势，但仍居第二位。其中，明显的骨盆狭窄是剖宫产的绝对指征，而相对头盆不称却灵活多变，往往在产程中发现。巨大儿比例的增加；宫缩乏力致产程延长，未及时进行调整治疗；枕横位、枕后位试产时间不足，孕妇家属不配合，均是造成剖宫产率升高的主要原因。2002年、2003年笔者所在医院分别先后开展了全程陪护分娩、家庭式产房，使相对头盆不称、宫缩乏力得到及时纠正与处理，使头盆因素为指征的剖宫产率明显下降。
手术安全性的提高。近几年来，产科医生剖宫产技术更加熟练，手术操作时间明显缩短，同时麻醉、输血、输液技术及控制感染和母婴术后并发症防治措施的进步，使剖宫产的安全性有了很大提高，避免了阴道助产并发症多的高风险。剖宫产指征放宽，剖宫产率随之上升，阴道助产手术率下降。
3.3 降低剖宫产率的必要性 5年剖宫产病例回顾性分析结果显示剖宫产率的提高并未明显降低围产儿死亡率，也证明了剖宫产率上升到一定程度，围产儿死亡率并不随之下降［4］。且剖宫产引起的并发症和后遗症也应引起注意，如仰卧位低血压综合征、术后盆腔粘连、邻近器官损伤（膀胱、输尿管、肠腔等）、胎儿损伤（皮肤损伤、骨折等），产后出血比阴道分娩出血高8~9倍，产褥感染率高10~20倍，还可致胎儿医源性早产，容易感染和并发剖宫产综合征等［5］。此外，剖宫产术后产妇住院时间长，费用较高，因此应全面客观地评价剖宫产术，既知其利，也知其弊。
3.4 降低剖宫产率的措施 我们建议采取以下措施：(1)采取多种形式开展产前教育，大力宣传剖宫产和阴道分娩的特点，开展无痛分娩、导乐分娩、家庭式产房、清除孕妇的恐惧心理，增加孕妇阴道分娩成功的信心，避免社会因素的干预。(2)对胎儿窘迫应该多种因素综合分析，而不是单靠胎儿监护仪来进行诊断，文献报道仅以胎心率图在第一产程中异常而以胎儿窘迫为指征行剖宫产者占56%，在加测胎儿头皮血pH值后剖宫产率可下降至10%［6］。臀位在一般孕妇骨盆大小正常，估计胎儿体重不超过3500g，单臀或完全臀先露、儿头无仰伸状态且助产者又有臀位接产的实践经验时，经阴道分娩还是安全的。力求做到不盲目增加手术率，又不延误治疗。这样，以胎儿因素为手术指征的剖宫产率可以明显下降。(3)提高产科医生的责任性和高超的医疗技术，认真、仔细、全面评价每位孕产妇，严格掌握剖宫产指征，医院也要为医务人员创造安全的工作环境，同时也需要全社会的共同参与，变“医疗化分娩”为“人性化分娩”，让分娩回归自然，降低剖宫产率。
【参考文献】
1 临床产科学编委会.临床产科学.天津：天津科学技术出版社,1999,683-684.
2 曹泽毅.中华妇产科学（上册）.北京：人民卫生出版社,2000,926-934.
3 徐爱玉.1545例剖宫产指征分析及干预措施棎讨.现代实用医学,2005,17（11）:679.
4 鲁小红,黄醒华.剖宫产率与围产儿死亡关系.中华妇产科杂志,1994,29（8）:453-455.
5 李巨.产科理论与手术.沈阳：辽宁科学技术出版社，1998,714-726.
6 刘棣临.胎儿窘迫的诊断及防治.中华妇产科杂志，1991,26（3）:180-181.
作者单位： 1 210011 江苏南京，南京港口医院妇产科
2 210031 江苏南京，南京浦口医院
(编辑：李建伟)