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绝经后阴道流血是指妇女月经完全停止1年以后的阴道流血［1］，是老年妇科疾病中常见的症状之一，其病因多种多样。本文主要从病因方面进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2002年6月～2004年9月住院部共收治的以绝经后阴道流血为主要症状的患者37例，年龄49～75岁，自绝经到初次阴道流血时间1～25年。
1.2 诊断依据 阴道炎以临床表现及分泌物涂片为标准，其余疾病以病理检查为确诊。
1.3 检查方法 除病史外，全部病例均行妇科检查、宫颈细胞学涂片、B超检查，27例行子宫分段诊刮术，其中6例在宫腔镜辅助下完成。宫颈活体组织学检查7例。
1.4 结果 见表1、表2。表1 绝经后阴道流血病因及百分比表2 功血病检结果
2 讨论
过去一直认为绝经后阴道流血是生殖器肿瘤的危险信号，临床上一旦遇到这类病例首先应想到恶性病变。近年来大量的临床统计分析表明，良性病变是绝经后阴道流血的主要原因［2，3］。在本组37例中，良性者28例，占75.68%，而恶性7例，仅占18.92%，癌前病变2例，占5.41%。
良性疾病中以炎症性疾病最多见，本组资料中有14例，占50.00%，分别为子宫内膜炎7例，慢性宫颈炎4例，阴道炎3例。查阅一些统计资料，炎症性疾病中，老年性阴道炎所占比例较大，约50%左右，而在本组资料中以子宫内膜炎所占比例大，约50%，考虑系某些老年性患者未收住院，仅在门诊治疗，而未能收入本组资料之故。绝经后，由于卵巢萎缩，血中雌激素急剧下降，作为雌激素靶器官的生殖器亦随之进行性萎缩，表现为阴道黏膜变薄，宫颈、宫体萎缩，宫腔变小，宫内膜萎缩，因而阴道、子宫内膜容易受细菌感染，感染后萎缩的阴道黏膜发生斑片状剥脱，同时渗血增多，甚至少量阴道流血，而子宫内膜感染后易造成局部组织坏死出血，表现为阴道流血。
本组病例中功血9例，占良性病变的32.14%，其中子宫内膜为增生改变者6例，萎缩性子宫内膜2例，分泌期改变者1例。增生期宫内膜者占66.67%，考虑与内、外源性雌激素的影响有关：（1）绝经后，虽然卵巢皮质萎缩，卵泡产生雌激素减少，但还有腺外雌激素生成，即来源于卵巢间质及肾上腺皮质的雌激素在外周脂肪组织中转变为雌酮，故卵巢虽衰竭，子宫内膜仍可呈增生甚至增生过长状态，当激素波动时，会发生子宫出血。（2）近年来外源性雌激素的应用较广泛，可致体内雌激素水平升高，一些老年人讲究进食补品，长期大量服用补品亦可导致雌激素水平升高，高水平雌激素刺激子宫内膜增生而发生子宫出血。本组资料中，1例患者65岁，肥胖，无诱因突然阴道流血，暗红色，约为月经量的1/5，患者无性激素及补品服用史，查血雌激素偏高，相关检查（盆腔B超、头颅CT等）排除器质性病变，诊刮病检为增生期宫内膜。患者及家属因担心恶性病变漏诊强烈要求切除子宫附件，手术后子宫附件病检无特殊，该病例考虑为雌激素腺外生成导致的出血。另1例患者70岁，因老年性阴道炎在基层医院就诊给予服用己烯雌酚2周（每日1mg），后出现阴道流血，点滴状，转入我院，相关辅助检查排除器质性病变，诊刮病理检查为子宫内膜增生改变，诊刮后无流血，随诊6个月未再出现阴道流血，考虑为外源性雌激素所致。
萎缩性子宫内膜出血的原因：绝经后子宫内膜萎缩，血管更趋表浅易于破裂出血，另外，萎缩性子宫内膜易受细菌感染，导致局部组织坏死出血。
本组病例中有1例分泌期内膜，其出血机制为：少数妇女绝经后卵巢并非整个萎缩，而有较长的生命力，有时卵泡呈囊性萎缩，在绝经数年后又逐渐成熟排卵。患者绝经后1年余出现1次阴道流血，似月经，未诊治；此次绝经3年，再次阴道流血，仍似月经，诊刮病检为分泌期宫内膜，考虑为偶发排卵所致。
本组病例中，恶性肿瘤7例，占18.92%，癌前病变2例，占5.41%。分别为宫颈癌3例，子宫内膜癌3例，卵巢颗粒细胞瘤（低度恶性）1例。子宫内膜轻度不典型增生1例，中度不典型增生1例。虽然恶性病变在绝经后阴道流血中所占比例不高，但因其严重威胁患者的生命，应力争做到早发现、早诊断、早治疗，所以遇到绝经后阴道流血患者，应提高警惕，采取现有的多种检查手段，进行综合分析，及早确诊。对反复出血，而多种检查未发现异常者，不宜长期保守观察，应积极处理，如剖腹探查，甚至子宫及双附件切除，以去除隐患。本组病例中卵巢颗粒细胞瘤患者，反复3次阴道流血就诊，诊刮均为增生期宫内膜，查血雌激素偏高，盆腔B超及头颅CT未发现异常，征得患者同意，剖腹探查，发现左卵巢大小为2.5cm×1.0cm×1.0cm，有直径1cm的包块，切面黄红色，行全子宫双附件切除，病检确诊为卵巢颗粒细胞瘤（低度恶性）。
【参考文献】
1 王德智.中国妇产科专家经验文集.沈阳：辽宁科学技术出版社，2001，620-623.
2 黄荷风，陈亚侠.绝经后阴道流血研究近况.国外医学·妇产科学分册，1991，18（2）：69.
3 黄醒华.妇产科典型病例分析.北京：科学技术文献出版社，2002，444-447.
作者单位： 400700 重庆，重庆市第九人民医院妇产科
(编辑：杨 熠)