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宫腔镜技术发展至今已有百余年的历史。近年来，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备、能源等的发展与采用，更加完善和发展了这一妇科微创伤诊断与治疗技术，使该项技术得到了飞速发展。目前，宫腔镜检查以其直观、准确的特点，已成为诊断妇科出血和宫腔病变的首选检查方法。据统计，对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9%提高到70.0%，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。此外，特殊用途的宫腔镜在子宫颈及其颈管、子宫内膜的显微观察、生殖生理以及计划生育临床和科学研究中也有实用价值或潜在意义；宫腔镜手术及其介导下的各种操作，以其无切口、创伤小、保留子宫，不影响卵巢内分泌功能，保存生活质量，无开腹的并发症，住院时间短，术后恢复快，经济负担轻，手术效果好等优点深受医患欢迎，被誉为治疗宫腔内良性病变的理想手术方式。随着技术的成熟使诊断与治疗适应证日益拓宽，已经成为现代妇科诊治领域不可缺少的内容。
1 宫腔镜检查的适应证
1.1 诊断异常子宫出血及绝经后出血 异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科门诊、急诊最常见的症状之一，约占妇科门诊患者的14％～20％。包括月经过多、月经过频、经期延长、不规则子宫出血、绝经前后子宫出血、人流后子宫出血、带节育器后子宫出血、接触性子宫出血、子宫次全切除后出血、子宫内膜切除后出血等。由于子宫出血的发病率高、病因复杂，同时出血症状有时又极其相似，在诊治上存在一定的困难，所以，及时正确地诊断子宫出血，的确是妇科临床上一个重要课题。
对子宫出血的诊断，首先要详细询问病史，认真了解出血的时间、性质、特点，细致的全身及妇科检查，结合Ｂ超、宫腔镜检查、病理组织学三者综合检查、分析，最终做出正确的诊断。即应用Ｂ超诊断子宫壁内病变，应用宫腔镜检查诊断子宫腔内的病变，最后通过病理组织学予以确诊。
1.1.1 超声检查的特点 Ｂ超是以光点大小、辉度、亮暗来显示各种图像的，它通过不同组织声抗不同而形成的界面和各种回声，并利用膀胱形成的声窗来清晰地显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变，但对疾病的诊断缺乏特异性。有研究资料显示［1］，Ｂ超能提示黏膜下肌瘤、较大的内膜息肉和内膜癌、IUD，但对范围小于0.8～1ｃｍ的腔内病变漏诊病例较多，尤其不易诊断内膜增殖症、内膜炎、小的内膜息肉和早期子宫内膜癌。
1.1.2 宫腔镜检查的特点 宫腔镜检查是一项用于诊断和随访子宫内病变实用有效的先进检查技术。利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管，比Ｂ超检查或盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位，尤其在观察微小宫腔内病变时更具价值。宫腔镜检查不仅能确定病灶的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行比较细致的观察。经宫腔镜检查可以发现一部分临床上拟诊有子宫内病变而用其他传统方法无法确诊者，尤其是某些原因不明的异常子宫出血病人。对于大部分需做诊断性刮宫的病人，以先做宫腔镜检查明确病灶部位后再行定点活检更为合理。宫腔镜直视下活检或宫腔镜检查后定位活检可最后明确诊断，提高了诊断的准确性。
1.1.3 宫腔镜检查同时进行组织病理学检查的重要性 宫腔镜检查是形态学检查，尽管组织被放大很多倍，也不能代替显微镜下的组织病理学诊断，且唯有病变能在子宫腔内显露或影响其宫腔形状才能为宫腔镜所发现。病理组织学检查是确定诊断的重要方法。在绝大多数情况下，可以作为诊断的最可靠依据。从理论上讲，子宫出血的病因确诊均需有病理组织学检查依据，临床医师在此方面的意识是极其重要的。
我院对异常子宫出血病人1439例在Ｂ超宫腔镜检查下发现：（1）非绝经期子宫异常出血组中，镜检诊断阳性率为92.24%，其中以宫腔内占位性病变(子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤内突型)所占比例最高，其次为子宫内膜增生过长、宫颈管息肉及子宫内膜炎、妊娠组织残留、葡萄胎、IUD变形异位等，少数病人为子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌等。因此，非绝经期的不规则阴道流血或月经过多都应及时做宫腔镜检查。（2）绝经后子宫出血组宫腔镜检查诊断阳性率为86.84%，首位原因为子宫内膜萎缩，占36.42%；子宫内膜息肉、宫颈管息肉是绝经后子宫出血的第2位原因；再次为子宫内膜炎、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜癌和子宫内膜增殖症等。所以，对于绝经后阴道流血者，宫腔镜检查应作为常规。
1.2 宫腔内占位性病变的确诊及术前评估 试取出黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉、宫腔内异常隆起和赘生物：包括子宫颈息肉、子宫颈癌、子宫内膜息肉及息肉样增生、黏膜下肌瘤、内突型壁间肌瘤、外生型（结节型、乳头型）子宫内膜癌等，局限性子宫内膜增生过长、妊娠物宫内残留亦表现为宫内占位性病变。
1.2.1 宫腔内息肉样病变 子宫内膜息肉有明确的形态学改变，子宫内膜增殖症可呈多发性息肉样形态，子宫内膜癌也可以息肉样方式生长。Caruti［2］认为宫腔镜诊断子宫内膜息肉的确诊率最高，敏感性为96.15％，特异性为87.79％。但因刮宫取材时破坏了病变的大体结构，送检标本只是一些组织碎片，而使病理医生无法据此做出正确诊断。所以，此时的病理结果只能供参考。
1.2.2 子宫内膜增殖症 子宫内膜呈局限性或弥漫性增生，轻症者难以与月经前期的子宫内膜相区别，诊断须靠活检组织学检查确定。敏感性仅为60.94％，略高于美国Ben-Yehuda［3］的观察结果（敏感性为52％）。该症特征是局部增生过长，内膜肥厚呈单个或多发性息肉样形式。因宫腔镜放大倍数明显低于显微镜，只能对病灶表面进行观察，不可能分辨细胞的形态学变化，对局部肥厚的内膜有时很难与高分化腺癌区分。所以，宫腔镜检查考虑是内膜增殖症时，应多处取材送检，以防漏诊。
1.2.3 子宫黏膜下肌瘤与内突型壁间肌瘤 B超提示子宫肌瘤时，如宫腔线不明显，则难以确定属黏膜下型或壁间型肌瘤，且难以定位为何壁何侧；宫腔线明显增厚时，不能排除子宫内膜息肉，宫腔镜检查则可一目了然地解决上述问题。B超与宫腔镜联合检查将宫腔镜所见的宫内形态改变与B超提示肌瘤的位置、大小及内突程度相结合，可明确诊断子宫肌瘤，并为内突型壁间肌瘤精确定位。
1.2.4 子宫内膜癌 其敏感性为60％。宫腔镜在发现病灶、观察形态及判断有无颈管浸润等方面具有一目了然、准确定位的优点，但它较难判断早期高分化腺癌的微小病灶，最后诊断还应以组织病理学为准。
1.2.5 其他 宫腔镜检查时若黏膜下肌瘤脱出阴道内且蒂部细长或子宫内膜息肉可试行取出，无法取出者可行术前评估。
1.3 宫腔镜对不孕、不育症的诊断
1.3.1 探查原因不明不孕症的宫内因素 不孕症患者的宫腔镜检查可作为常规手段，我院镜检诊断阳性率为53%，其中首位原因为宫腔粘连，其次为子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉、子宫内膜增殖不良、宫腔形态异常、子宫肌瘤、宫腔内异物残留、子宫内膜结核等。
1.3.2 评估子宫输卵管碘油造影的异常结果 子宫输卵管造影异常（如输卵管梗阻、子宫边缘不规则、宫内充盈缺损、宫腔变形、畸形等）时行宫腔镜检查以确定宫腔形态及输卵管是否通畅。
1.3.3 探查体外受精—胚胎移植（IVF-ET）术前的宫内环境 对于接受IVF/ET的不孕患者行宫腔镜检查是十分必要的，宫腔镜检查可避免因宫腔异常而引起的IVF的失败，在选择适应证、提高妊娠率方面具有实际意义。
1.3.4 检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因 主要宫内原因为宫腔形态异常、宫腔粘连、子宫内膜增殖不良、子宫肌瘤、宫颈内口松弛等。
1.4 诊断宫腔畸形、人工流产并发症，并试行分离宫腔粘连
1.4.1 宫腔畸形 宫腔内解剖结构和形态异常包括单角子宫、双角子宫、鞍状子宫、子宫纵隔、横隔等畸形。通过B超与宫腔镜联合检查，将宫腔镜所见的宫内解剖结构改变结合B超提示的宫壁形态改变进行判断。
1.4.2 诊断人工流产并发症 对人流术后即发生继发不孕、闭经、月经过少、出血淋漓不净，或伴有周期性下腹痛，应警惕宫腔内的异常。（1）宫腔粘连：对闭经或月经过少应考虑到宫腔粘连的可能。宫腔镜能对宫腔粘连的性质、部位、范围等做出估计，并在镜下分离粘连或行术前评估。（2）宫颈管粘连：对人流术后即发生闭经并伴有周期性下腹痛者，应考虑为宫颈管粘连。可在镜下试分离。（3）妊娠组织物残留或胎骨残留：对人流术后出现子宫出血淋漓不净、继发不孕者，应警惕有无妊娠组织物残留或胎骨残留，宫腔镜检查可明确诊断，同时予以镜下取出。
1.5 应用宫腔镜行幼女阴道检查及治疗
1.5.1 对久治不愈的阴道炎症或愈后复发 可通过宫腔镜检查明确病因，正确处理，避免了因长期慢性炎症而致的阴道粘连、闭锁、上行感染等严重并发症。
1.5.2 阴道出血 对幼女阴道流血应给予高度警惕，宫腔镜检查可以明确原因，以便治疗。
1.6 在计划生育中的应用 对上环后不明原因的阴道出血患者，可通过宫腔镜检查了解宫内情况及节育器位置，诊断和纠正宫内节育器位置异常。
1.7 宫腔内手术后随访 对子宫纵隔、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等宫腔内手术后定期行宫腔镜检查，可了解手术效果、子宫内膜恢复情况、疾病有无复发等。
1.8 宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断 可判定宫颈管癌/子宫内膜癌的范围等。子宫内膜癌传统的诊断方法是通过分段诊刮，刮取子宫内膜进行病理检查。但单纯分段诊刮刮取内膜有一定的盲目性，对一些较小的局限性病灶易遗漏。另一方面，分段诊刮对子宫内膜癌宫颈受累诊断的准确性不高，有报道［4］假阳性率高达33.9%，阳性预测值仅24%，分段诊刮造成的假阳性结果导致临床上部分病例不必要地扩大手术范围。而使用宫腔镜检查，可确切了解宫腔或颈管是否存在肿瘤，及其分布部位、浸润范围，并可直视下取活检，从而达到早期诊断、确切分期的目的。
1.9 其他 如观察剖宫产伤口愈合情况；诊断宫角妊娠或间质部妊娠；处理宫角妊娠或宫颈妊娠；评估药物对子宫内膜的影响等。
2 宫腔镜治疗及电切手术的适应证和禁忌证
宫腔镜治疗及电切手术是通过治疗镜或电切镜经宫颈管进入宫腔，在直视下对宫腔内病变进行处理的技术。宫腔镜治疗主要包括：宫腔内异物定位取出、宫腔内病变定位活检、输卵管插管注药疏通输卵管或输卵管内注药治疗宫外孕等。宫腔镜电切手术主要包括：子宫纵隔切除术、子宫黏膜下肌瘤和（或）壁间内突肌瘤电切术、子宫内膜切除术、宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉切除术、宫颈良性病变切除术等。
2.1 宫腔镜治疗
2.1.1 宫腔镜下输卵管插管注药疏通输卵管 可用于经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者，或经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。
2.1.2 宫腔内异物及幼女阴道异物的定位、取出 （1）宫腔内异物：宫腔镜检查可对异物性质做出诊断、准确定位，不损伤正常内膜，同时可在直视下用异物钳、活检钳夹持取出异物，拆除线结等。适用于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留、迷失或断裂的IUD、丝线结头、复孕术后输卵管内支架物、扩张宫颈的海藻棒或扩张棒的断片及其他宫腔异物的切除或取出。（2）应用宫腔镜检查及治疗幼女阴道异物：可以在检查的同时将异物取出，避免了盲目寻找。
2.1.3 宫腔镜下绝育 Kerin［5］报道，通过宫腔镜向输卵管内插入微小装置堵塞输卵管，作为绝育手段取得成功。
2.1.4 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠 在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口插入医用塑料导管1.0cm后，缓缓注入用50%葡萄糖液3ml稀释的甲氨蝶呤（MTX） 20mg，停药后5min拔管。
2.2 宫腔镜电切手术
2.2.1 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血（disfunctional uterine bleeding，DUB）的传统手术治疗是全子宫切除。在美国，每年大约75万例子宫全切手术，20％的指征是DUB。手术并发症率高达30％～40％。宫腔镜子宫内膜电切治疗DUB基于破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织，阻止子宫内膜增生，达到闭经或减少月经的临床效果。一项来自英国多中心医疗机构的研究表明［6］，宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）为DUB开辟了一种新的手术治疗方法。对久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患，子宫<妊娠8～9周，宫腔长<10～12cm的患者可行TCRE术。有生育要求的DUB患者不适合TCRE治疗。
2.2.2 子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤 子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤是宫腔镜手术的适宜指征。宫腔镜子宫内膜息肉切除（TCRP）和宫腔镜子宫肌瘤切除（TCRM），不破坏子宫正常解剖，可治愈异常子宫出血，改善患者的生殖预后。TCRP能够治愈80％的内膜息肉；TCRM使不孕患者妊娠率达到60.9%，足月分娩率48.7%。绝经后妇女宫腔内病变（黏膜下肌瘤、内膜息肉和粘连）95.2％能够在宫腔镜下治愈，是绝经患者安全有效的手术选择。受宫腔镜器械长度的限制，宫腔长>12cm时，不能进行手术操作。
TCRP和TCRM术前应排除恶变，特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径≥5cm、多发、宽蒂和壁间内突肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减少手术难度，避免术中并发症，对于深埋肌层的黏膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围肌壁平，剩余部分日后突入宫腔时再次手术。
2.2.3 分离宫腔粘连 宫腔镜手术分离宫腔粘连（TCRA）是宫腔的整复性手术，能够恢复宫腔的正常解剖形态，纠正月经异常并使不孕不育患者重获生育能力。适应于各种宫腔粘连患者。
2.2.4 矫治子宫畸形 宫腔镜矫治宫畸形是微创伤环境下恢复宫腔的解剖学形态，治疗不孕与不育。多应用于子宫纵隔畸形。夏恩兰［7］报道通过宫腔镜子宫纵隔切除（TCRS）治疗116例子宫纵隔患者，分为反复性流产组（92例）和不孕组（35例）。术后反复流产组流产率由72.6％下降为25.4％，足月妊娠率与分娩率分别由2.6％和9.5％上升至52.4%和94.7%；不孕组足月妊娠率80％、分娩率100％。为治疗子宫发育不良畸形提供了崭新的手术选择。
2.2.5 宫颈良性病变切除术 对复发性宫颈息肉、有症状的宫颈息肉样增生、宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷、宫颈内瘤样变Ⅰ～Ⅱ级的患者。
2.3 禁忌证
2.3.1 宫腔镜检查禁忌证 尚无明确的绝对禁忌证，以下为相对禁忌证：（1）阴道及盆腔感染；（2）大量子宫出血；（3）想继续妊娠者；（4）近期子宫穿孔；（5）宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者；（6）浸润性宫颈癌；（7）患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者；（8）生殖道结核，未经抗结核治疗者；（9）血液病无后续治疗措施者。
2.3.2 宫腔镜手术禁忌证 （1）绝对禁忌证：①急性盆腔感染；②心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。(2)相对禁忌证：①宫颈瘢痕，不能充分扩张者；②宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。
3 发展趋势
3.1 宫腔镜诊治宫腔内良性病变的指征不断拓宽 宫腔镜检查最大的优势在于其镜体的前部能够进入宫腔，对所观察图像具有放大效应，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法。宫腔镜检查克服了诊断性刮宫（dilatation and curettage，D&C）的盲目性，弥补了影像检查学对内膜增厚不具特异性的诊断局限，对于子宫内膜病变，尤其是局灶样或微小内膜病变识别的优势作用是诊刮无法比拟的，宫腔镜检查的日益普及正在不断向子宫内膜病变的传统检查方法——D&C诊断的准确性提出质疑。在评估子宫内膜的诊断方法中，宫腔镜检查优于超声检查主要体现在前者在直视下检查，能够对可疑病变进行定位活检进而得到组织学证实，即使对于超声提示萎缩性子宫内膜的绝经后患者。因此，近年来宫腔镜诊断广泛应用于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变的确诊和术前评估、不孕不育患者的病因学检查以及异常宫腔影像学改变等的鉴别诊断。此外，宫腔镜治疗已有应用于助孕技术（如输卵管内人工授精及孕卵移植术等）；罕见部位异位妊娠（如宫颈妊娠、宫角妊娠、剖宫产瘢痕处妊娠）的诊断与治疗；局灶性胎盘植入电切治疗等方面的报道。
3.2 宫腔镜与其他微创治疗手段联合，将成为今后宫内治疗的趋势 宫腔镜与腹腔镜联合治疗不孕症、多发子宫肌瘤、双角子宫；与子宫动脉栓塞联合治疗壁间子宫肌瘤；与无创高能聚焦超声热疗联合灭活子宫肌瘤等。
3.3 宫腔镜在子宫恶性肿瘤中应用的评价及争议 宫腔镜技术是否适应于恶性肿瘤的诊断与治疗一直存在争议，其核心问题是灌流介质与肿瘤细胞扩散及对生存的影响，尽管如此，仍有大量临床研究证实宫腔镜在诊治子宫恶性肿瘤中的价值。宫腔镜诊断子宫内膜癌的优势在于能够在直视下观察宫腔内赘生病变的范围和形态，但是仅凭肉眼观察并不能作为诊断的可靠依据，强调宫腔镜应结合直视下定位活检，才能提高对早期内膜癌变诊断的准确性，不联合直视下活检的宫腔镜检查，诊断子宫内膜癌的敏感性和阳性预测值分别只有58.8％和20.8％。
3.4 在诊断与治疗宫腔外病变及全身性疾病中的应用
3.4.1 诊断和治疗子宫腺肌病 不典型的子宫腺肌病单靠宫腔镜或B超不易诊断，往往造成误诊或漏诊。近年来通过宫腔镜与B超两项先进诊断技术联合应用，改变了宫腔镜单纯诊断宫内病变，B超单纯诊断宫壁内外病变的限制。宫腔镜有时可见到紫蓝色、红色、白色结节样或瘢痕样病灶；另外，在膨宫状态下，B超可非常清晰地显示宫壁回声及厚度，若子宫腺肌病的异位腺体开口于子宫腔时，膨宫液进入宫壁，在声像图上显示为病变部位呈不均质的云雾状强回声，有助于子宫腺肌病的诊断。宫腔镜子宫内膜电切术对浅层病变具有较好的治疗作用。
3.4.2 辅助治疗其他系统疾病 子宫无器质性病变而由于其他系统疾病长期内分泌治疗或不能耐受药物的大量子宫出血患者，也适合TCRE治疗。夏恩兰［8］报道开展TCRE手术治疗严重内科疾病（慢性肾衰、肾脏置换术后及血液病等）所致异常子宫出血，手术满意率达96％。
随着内镜技术的不断发展完善，宫腔镜这种直观、准确的微创伤诊断与治疗方法，正在妇科临床得到日益普及，必将造福更多的患者。
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作者单位： 110034 辽宁沈阳，武警辽宁总队医院
(编辑：田 雨)