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Home医源资料库在线期刊中华现代妇产科学杂志2006年第3卷第9期

开展气囊助产 促进自然分娩 ——气囊助产术的临床特点及应用价值

来源:中华现代妇产科学杂志
摘要:开展气囊助产促进自然分娩——气囊助产术的临床特点及应用价值(pdf)人类最常见的分娩方式是经阴道自然分娩。有一部分需要助产协助分娩,其中包括胎头吸引助产术、产钳助产术,现在又诞生一种新式助产技术—气囊助产术。遇到不能或不易经阴道分娩的难产则需经剖宫产术结束分娩。为了缩短产程、减少产妇分娩痛苦、减少......

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   开展气囊助产 促进自然分娩 ——气囊助产术的临床特点及应用价值 (pdf)

     人类最常见的分娩方式是经阴道自然分娩;有一部分需要助产协助分娩,其中包括胎头吸引助产术、产钳助产术,现在又诞生一种新式助产技术—气囊助产术;遇到不能或不易经阴道分娩的难产则需经剖宫产术结束分娩。

    为了缩短产程、减少产妇分娩痛苦、减少母婴并发症以及提高人口出生质量,在20世纪90年代初中国产科工作者及科技人员共同研制、发明了气囊助产器,此项新创造在1994年由卫生部向全国推广。以后又更新换代为由计算机控制的现代化产科仪器—气囊助产仪,随之又诞生了新式产科助产技术—气囊助产术。经过15年的临床应用证明该技术确系使用安全有效、操作简单方便,依照循证医学对符合适应证者施术确能显著缩短产程、确能显著减少产妇分娩痛苦、确能显著减少母婴并发症、确能促进自然分娩而显著降低剖宫产率、确能提高产科质量,并能协助解决产科领域内诸多疑难棘手问题,显示了新技术的生命力。目前在全国各地已有千所以上医院(主要是中型医院)临床应用,施术10万例以上产妇,临床实践证明其是安全有效的适宜的助产技术。在2000年被国家科技部评为重点推广新技术,在2001年在“第二届世界中西医药学术论坛年会”上荣获国际名医成果贡献镀金奖。该项新技术在2004年卫生部又下发通知,即第二轮“十年百项”面向农村和基层推广适宜技术中,建议在全国更广泛推广应用。

    1  气囊助产作用机制

    此助产术最大的特点是不使用任何药物,属非药物性助产,并可根据产程进展情况随时调节施术方法,不具有任何危险隐患,不发生由于技术操作引起的危及母婴的并发症。其具有“仿生性”(新一代气囊助产仪又改称为“仿生助产仪”),完全符合自然分娩生理规律。经大宗临床产妇应用证明,此技术既能用于引产,又能催产,明显缩短产程及降低母婴并发症,有利于降低剖宫产率。气囊扩张助产的主要作用机制是:(1)机械刺激并促进宫颈成熟,使宫颈平滑肌纤维、弹力纤维及结缔组织松弛,同时扩张宫颈,引起垂体后叶反射性刺激内源性缩宫素与前列腺素的合成与释放,使宫颈软化、缩短及扩张,加速宫缩,增强产力,明显缩短产程,对活跃期停滞者效果尤为明显,可以协助寻找原因并建立对策。(2)破膜后,先露部直接压迫宫颈与子宫下段,同时加速了缩宫素与前列腺素的合成与释放,反射性引起子宫收缩,同时破膜后血清及羊水中Ca2+及前列腺素增加,细胞外Ca2+进入细胞内,胞浆内游离的Ca2+激活肌原纤维收缩系统,进一步引起子宫收缩。(3)机械扩张阴道的同时也压迫直肠,反射性引起产妇有便意感,并不自主地产生向下用力屏气的动作,迫使先露下降。(4)该仪利用特制的乳胶气囊,逐渐扩张宫颈与软产道,同样达到胎头大小,等于提前模拟胎头作用扩张软产道,势必会减少先露部下降的阻力,为自然顺利分娩提前创造了良好的条件。

    2  气囊助产施术适应证与禁忌证

    气囊助产仪的问世及气囊助产术的诞生为提高产科质量,尤其是提高阴道分娩质量带来了新的活力,但并不意味着能解决全部产科分娩问题,必须要严格掌握施术适应证。

    2.1  适应证  凡正常足月妊娠,宫颈必须成熟(依照Bishop评分≥8分),以宫口开大2~4 cm行“双扩法”为最佳时机,当宫口开大≥5 cm时行“单扩法”为宜;先露需达到“棘平”,也可用于棘上1 cm者(>1 cm以上者需要等待施术时机);且无头盆不称,无骨产道及软产道畸形或异常,无产前出血的孕妇方能施术。在符合以上条件者还适用于某些胎头位置不正(如枕横位或枕后位)及正常体重(指≤3500 g)之臀位;当促进宫颈成熟后可用于妊娠高血压疾病、延期或过期妊娠、合并心脏病或肝病等高危妊娠;还适用于某些(不是全部)宫内窘迫者(能做到早发现、早处理、避免严重后果);还适用于不宜继续妊娠的中期妊娠引产者。

    2.2  禁忌证  对有明显头盆不称(如巨大儿)及骨产道、软产道畸形或异常,前置胎盘、胎盘早剥离者禁止施术,应行剖宫产术结束妊娠。

    在此特别说明:约有60%~80%产妇符合施术适应证,一定要密切观察产程并丰富临床经验,准确判断应该施术者(也包括试产者)及需要行剖宫产术者,使气囊助产术在各医院科学有序进行。

    3  气囊助产术施术方法

    对符合适应证者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,严格无菌操作,术者需刷手消毒穿手术衣。经过十多年的临床应用,总结出以下两种施术方法。

    3.1  单扩法  当宫口开大≥5 cm时,先人工破膜(胎膜早破者免除),再扩张阴道上段2次(气囊可逐步扩张到直径8 cm,保持时间为3~5 min),最后扩张阴道下段1次(气囊直径达到6 cm即可,保持时间同前)。本法可以缩短第一产程后半产程及第二产程,施术方法非常简便易学且安全可靠,适用于初学者及助产士操作使用。

    3.2  双扩法  第一步扩张宫颈:初学者先用窥阴器扩张阴道(熟练操作后可免除),暴露宫颈,再次消毒,用宫颈钳夹前唇,将无菌气囊置于宫颈管内。当使用“自动”法时,选择“低速”或“中速”充气,气囊直径设置为80 mm,保持3~5 min,可将成熟宫颈由2~4 cm顺利扩至6~8 cm(一般仅扩张1次,必要时可扩张2次);当使用“手动”法或“足踏”法时应缓慢充气使用“两步法”施术(当气囊扩张至50 mm时可停止扩张2~3 min,最后使气囊直径扩至80 mm)同样达到上述效果。第二步人工破膜:当宫颈被扩张至≥5 cm以后,即可人工破膜(胎膜早破者应行单扩法,不宜行双扩法),注意观察羊水性状(如发现羊水轻度污染,立即对症处理,可以减轻窘迫的时间与程度;如发现羊水重度污染,结合胎心监护出现异常波形,可立即改为剖宫产术)。第三步扩张阴道:同单扩法(臀位施术不用破膜,待扩张宫颈、阴道后等待自然破膜为宜,防止脐带脱垂发生)。

    施术者可根据自己的操作习惯任意选择“自动”或“手动”、“足踏”法,不必强求一律,每一种工作方式均可达到预期效果。设置气囊直径数据及扩张次数和保持时间均应根据产妇具体情况而决定。当宫缩乏力时设置直径可稍大、扩张次数可增多、保持时间可延长;反之,当宫缩强时设置直径可减小、扩张次数应减少,保持时间可缩短,没有固定模式。待操作熟练后会建立自己的操作程序和方式,十分容易掌握且使用安全。此外,还要注意学习施术特别注意事项及施术的技巧与关键要领,才会取得十分满意的临床应用效果。

    4  施术特别注意事项

    (1)遇头盆不称,产道畸形或异常及前置胎盘者禁忌施术。(2)先露在-1以上者暂不能施术,需要等待时机(同时需要寻找原因)再施术。(3)臀位分娩就掌握以下条件:骨盆正常(需排除骨盆中平面狭窄),单臀或全臀,术前需准确估计胎儿体重≤3500 g(误差不超过±200 g),无产前出血,扩张宫颈后暂不破膜,在扩张阴道后行短暂“堵”的过程中等待其自然破膜为宜,以避免脐带脱垂发生。(4)对妊娠高血压疾病、延期与过期妊娠等,先促进宫颈成熟,一旦达到适应证时即可选用气囊助产(使用此助产法又可避免使用米索前列醇促进宫颈成熟而引起子宫破裂的危险),多能在短时间内顺利自然分娩,明显降低剖宫产率。(5)对某些宫内窘迫者,能做到早发现、早处理,避免重度窒息发生,应用气囊助产的医院基本不向小儿科转送窒息儿,明显提高了产科质量。(6)为减轻施术时产妇的不适,可使用利多卡因5 ml加阿托品(或654-2)0.5 mg行多点宫颈注射,可收到良好效果,并使宫颈顺利扩张。对宫颈水肿者,做如上处理后,再用慢速扩张宫颈,效果很好。(7)需保持同步有效宫缩,施术后10 min遇宫缩乏力者应及时给予5%葡萄糖液或生理盐水500 ml内加缩宫素2.5~5 u静滴,专人观察。(8)勤听胎心或同步进行胎心监护。(9)如能再配合导乐陪伴分娩或镇痛分娩(尤其是妊娠高血压疾病患者等),不仅效果好,安全分娩系数更高。现在有人称之为“自然分娩三法宝”。(10)统一填写《气囊助产术观察表》,便于总结经验。

    5  气囊助产术的主要临床应用价值

    气囊助产术施术方法简便易学,使用安全,但必须要经过正规的技术培训,进行理论学习与示教学习,才能真正掌握。此项新技术充满着学问与技巧,需要努力探索、不断总结才能熟练掌握并灵活运用。初学者应遵循由易到难、循序渐进的原则,不断实践,及时总结,均取得良好的临床效果;还能提早发现难产因素,主动转化某些难产为顺产,显著降低剖宫产率,为产科医师增添了处理难产的智慧与能力,减轻了产科医师的身心负担和辛劳,而真正成为产科医师的助手。通过临床实践,总结如下主要临床价值。

    5.1  增加白天分娩率,提高分娩安全系数  由于使用气囊助产术平均可缩短产程至10 h,平均仅需5~8 h,完全可以改变产科医师以往处于无法计划及预测分娩时间的被动状态,可以做到有计划地于早查房后对有适应证者(包括暂时控制症状需要尽早结束分娩的高危妊娠)施术,此时孕妇精力充沛,医疗护理力量集中,多结束分娩于当日上、中、下午,减轻了夜间值班人员的负担,直接提高了分娩安全系数。

    5.2  针对现代产妇怕痛之心理因素,明显减少产妇待产及分娩痛苦  当代绝大多数年轻产妇对分娩产生恐惧心理,努力减轻产妇思想负担,提倡导乐陪伴分娩,鼓励自然分娩,运用气囊助产可以明显缩短产程一半以上,必将大大减少产妇待产及分娩过程之痛苦,深受广大年轻产妇的欢迎。

    5.3  由于明显缩短产程,显著降低母婴并发症  众所周知,诸多母婴并发症是由于产程延长(尤其是滞产)及剖宫产术所导致。由于产程缩短,必然减轻产妇的体力消耗,所以产后宫缩乏力性出血与产后尿潴留明显减少;由于产程缩短,相应肛诊及内诊次数减少(符合自然分娩新规则),加之严格无菌操作,则产后感染率明显下降(曾有对照研究资料证实,不增加感染率);由于产程缩短,也减少了软产道对胎头的挤压过程,故新生儿重度窒息及颅内出血发生率明显减少;由于软产道得到充分扩张,不易发生软产道撕裂伤。所以运用气囊助产术,将明显降低母婴并发症,使自然分娩更加圆满顺利。

    5.4  避免羊水栓塞发生,明显降低产妇死亡率  羊水栓塞在发达国家占产妇死亡率首位,在我国及发展中国家也占有很大比重,给产妇的生命造成了巨大的威胁。如何避免羊水栓塞发生?目前尚无佳法良策。在运用气囊助产中,在扩张宫颈与阴道之间宫缩间歇之时人工破膜,使羊水缓慢放出,解除前羊膜囊压力,可有效避免羊水栓塞发生及其导致的产妇死亡,在全国十万余例气囊助产术中无一例发生羊水栓塞即是最好的临床验证。当前主要提倡“单扩法”,更没有发生羊水栓塞之可能,那种害怕发生羊水栓塞的顾虑应当消除。此外,计算机控制的气囊之内压仅为30kPa,远远低于标准大气压,也不会发生空气栓塞。

    5.5  做到早发现、早处理胎儿宫内窘迫,避免发生新生儿重度窒息  较短时间将宫颈由2~4 cm扩张至6~8 cm后,施行人工破膜,比常规待产能提早数小时发现羊水污染,并得到尽早处置,明显减少了胎儿宫内窘迫的时间及程度,再加上能使已处于窘迫状态之胎儿尽早娩出并脱离宫内不良环境,得到更良好的治疗与护理,只要处理得当可以避免发生新生儿重度窒息。一旦发现羊水重度污染并胎心监护发现异常波形,紧急改行剖宫产术,也可避免出现严重后果。

    5.6  如实鉴别脐绕颈能否经阴道分娩,避免B超发现脐绕颈者一律盲目行剖宫产术  文献报道,单一超声诊断脐带绕颈并不能构成择期剖宫产的指征。目前国内以此行剖宫产术的比例很高,经手术证实相当一部分产妇完全可以经阴道分娩。但何种情况能阴道分娩,何种情况必须剖宫产术并无产前鉴别良策。在运用气囊助产术后经短暂时间观察,在有效宫缩下如先露顺利下降则可判定能经阴道分娩,如先露迟迟不降并出现胎心音异常改变时则可当机立断判定为因脐绕颈致有效脐带过短而急诊行剖宫产术(此时施术一般不影响新生儿预后)。所以气囊助产给了一次脐绕颈者判定正确选择分娩方式的鉴别机会,从而进一步减少了此类产妇不必要的剖宫产术。

    5.7  通过促进宫颈成熟,为妊娠高血压疾病、延期及过期妊娠等高危妊娠找到尽早经阴道分娩新途径  如何正确处理延期与过期妊娠孕妇是产科界的一大课题。通过促进宫颈成熟(比如正确使用米索前列醇)—运用气囊助产—顺产或必要时行产钳助产结束分娩,在很大程度上降低了剖宫产率,为延期及过期妊娠尽早经阴道分娩找到了佳径。由于运用气囊助产可以明显缩短产程,短时间内即可顺利分娩,也完全避免了使用米索前列醇所发生的子宫破裂。这种阴道分娩新途径巧妙地将米索前列醇及气囊助产各自的优点有机结合,达到了理想临床效果,显示了新技术独特的优势。

    5.8  更方便于术者徒手调整胎头位置,明显降低头位难产剖宫产率  国内以头盆不称为指征行剖宫产术占首位,其中绝大部分为持续性枕横位及枕后位,经气囊扩张后软产道变得松软扩大,非常易于术者手入产道调整胎头位置(微调),给头位难产带来了一次试产机会,使以往需剖宫产术结束分娩的绝大多数头位难产找到了转化为顺产的新途径,这也是运用气囊助产术后的意外收获与最新经验。如遇胎头重度水肿或原发性宫缩乏力者旋转十分困难,应改行剖宫产手术。

    5.9  使正常体重之臀位安全、顺利、快捷地经阴道分娩,明显降低臀位剖宫产率  产科专家指出,正常体重(指≤3500 g)的单臀和完全臀位经阴道分娩是比较安全的。国内臀位剖宫产率约占50%~80%,甚至有100%者,占剖宫产指征的第三位。气囊助产术对臀位经阴道分娩的主要临床价值是保证宫口确实开全并提前克服了先露下降过程中所遇到的一切阻力。实践证明:正常体重的单臀或全臀、骨盆正常、无前置胎盘者之臀位经阴道分娩,不仅顺利、安全,而且快捷,比处理头位难产,甚至头位顺产(比如合并宫缩乏力时)还要顺利的多,这是原来所没有预料到的,非常明显地降低了臀位剖宫产率。

    5.10  由于产妇分娩顺利、体力充沛,保证母乳喂养  由于产程明显缩短,分娩过程平安顺利,产妇体力消耗减少,又没有发生并发症,故产后精力充沛,体力恢复迅速,内分泌活动协调,精神愉快,食欲良好,初乳分泌早且乳量充足,保障了母乳喂养,利于新生儿生长发育。

    5.11  由于软产道扩张时间缩短,肌纤维受损减少,避免盆腔支持结构严重损伤,分娩以后性生活和谐  众所周知,由于分娩时间过长,使产妇软产道平滑肌纤维、弹力纤维及结缔组织被动拉长时间过长且受损严重,致使产妇盆腔支持结构损伤、功能障碍并阴道明显松弛而影响产后性生活(这也是一部分产妇主动要求剖宫分娩的理由)。由于运用气囊助产扩张宫颈与阴道组织后,使分娩过程顺利而快捷,使软产道各种纤维组织与结缔组织被动拉长时间明显缩短,损伤减少,产后恢复迅速,阴道紧张度恢复良好,利于日后性生活和谐(已经得到临床初步经验总结证实,未见到压力性尿失禁者),这也是每个家庭所十分期盼的。

    5.12  由于母婴并发症明显减少,避免常出现的各种医疗纠纷  前已述及由于运用气囊助产术使产程明显缩短,避免或减少了诸多母婴并发症,由于促进自然分娩,明显减少了方方面面的剖宫产率,使正常分娩变得安全、顺利、快捷、圆满、自然,利于母婴身心健康,必然会减少以前各院时常发生的各种医疗纠纷,同时也避免了由于经济赔偿给医院带来的经济损失,明显提高了产科医疗质量并增加了经济效益。

    6  总结

    总之,气囊助产仪的问世及随之诞生的气囊助产术是产科领域内的重大革新,完全改变了以往的观念与处理原则,这项新技术充满着技巧与智慧,是一门新学问,并使诸多疑难棘手问题变得更加容易处理,促进了自然分娩,明显降低了剖宫产率,显示了独特的优越性。

    当前在推广应用该项新式产科适宜的助产技术中,遇到最大的困难是人们(特别是许多产科专业人员)的思想认识问题,一定要彻底解放思想,全新认识新知识、新技术、新创造,同时应彻底转变人们的分娩观:其一应大力提倡自然分娩,努力降低异常增高的剖宫产率,绝不能把剖宫产术当作“唯一”,首先应把由于“社会因素”导致的那部分异常增高的剖宫产率降下来,希望每个产科医师严格掌握剖宫产指征,做到降低剖宫产率从我做起。其二应努力消除“不准干扰产程”对气囊助产带来的不实之词(至今仍有不少产科医院把“不准干扰产程”深深印在脑海里,思想仍然没有得到彻底解放),经过十余年循证医学证实该项新技术是一种适宜的促进自然分娩的新式产科助产技术,是有助产程,而绝不属“干扰产程”,要想广泛推广气囊助产,就必须消除这种思想障碍。其三将公认的导乐陪伴分娩(即精神助产法)、镇痛分娩(其并不缩短产程,也不能提前发现难产因素,可以因地制宜开展)及气囊助产有机配合应用(其实使用导乐陪伴分娩及气囊助产组合应用临床应用效果很好,更适用于广大基层医院),可称之为“自然分娩三法宝”,将会明显缩短产程、明显减少待产及分娩痛苦、明显提高自然分娩率而显著降低剖宫产率、明显降低母婴并发症而确实做到提高产科质量。

    我们坚信气囊助产将会给产科领域带来新的思考,注入新的活力,引入新的挑战,同时也会为产科事业带来新的繁荣,新的质量,新的成果!希望产科界更多的人士了解、支持、使用气囊助产术,为实现WHO号召的“母亲安全,儿童优先”的目标,为科学规范合理的分娩方式,为促进自然分娩更加安全、更加顺利、更加温馨、更加完满,真正达到“健康分娩”、“平安分娩”、“优良分娩”、“快乐分娩”,为有效降低剖宫产率,为全面提高产科质量,为进一步提高我国围生医学水平,为妇幼卫生事业做出新的贡献!

  作者单位: 710033 陕西西安,第四军医大学西京医院妇产科

 (编辑:田  雨)

作者: 田扬顺
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