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1 病历摘要
患者，31岁，已婚，因停经41周、下腹痛20 h、阴道出血10 h于2005年9月10日急诊入院。患者末次月经2004年10月15日（阴历），预产期2005年7月29日（阴历），孕期经过顺利，产检1次无异常，于9月10日（阴历八月初七）凌晨1点开始出现规律性宫缩，8点有少许阴道出血，因系经产妇，家庭贫困，拟在家分娩，下午1点左右阴道出血增多，腹痛加重，且自觉胎动消失，方急诊入院就医。入院查体：T 36.5℃，P 96次/min，BP 110/80 mmHg，神志清楚，面色苍白，双肺听诊无异常，心率96次/min，心律齐，未闻及明显杂音，腹部膨隆，全腹压痛，子宫体形态触不清，宫底部似乎能触及部分胎体。专科检查：阴道内大量血块，最大血块如儿头大，清除血块后查宫口开大5 cm，先露-3，羊水似粪状。胎心音未闻及。入院诊断考虑：（1）孕4产1，孕41周临产，胎死宫内；（2）子宫破裂。立即在备血情况下行剖腹探查术，术中见腹腔内胎儿被胎膜包裹，游离出宫腔外，羊水粪染、黏稠，胎儿已无心跳，立即娩出，胎盘已自行剥离，脱出于宫腔外，遂娩出胎盘，清出腹腔积血及羊水共约400 ml。再探查：子宫已呈收缩状态，如孕4个月大小，子宫下段左侧壁纵行完全破裂，长约8 cm，上自圆韧带起点处，下破口至宫颈外口，膀胱左后壁有一不规则破口，长约6～7 cm，膀胱黏膜外翻，可见膀胱三角区。术中清理腹腔后，对子宫破口行全层连续缝合，请泌尿外科对膀胱破口行修补术，手术顺利。术中出血600 ml。术后常规抗炎缩宫治疗，行膀胱冲洗。9月26日拔除导尿管，患者恢复良好，出院。
2 讨论
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫破裂（rupture of uterus)，是产科极严重的并发症，威胁母儿生命，经产妇发生率高于初产妇。子宫破裂常发生于胎儿下降受阻（如骨盆狭窄、头盆不称，胎位异常等）、子宫瘢痕（如剖宫产术及子宫肌瘤挖除术后）、手术创伤（如宫口未开全时行产钳助产或臀牵引术）及子宫收缩剂使用不当的情况下。子宫破裂一旦发生应紧急处理，在抢救休克的同时及时手术治疗，以挽救产妇生命。在该病例中应吸取的教训是：（1）加强计划生育宣传及实施，减少经产妇。该产妇为经产妇，此前曾经接受过住院分娩的宣教，但其经济条件太差，且认为自己顺利分娩过一胎，故未入院。（2）做好产前检查，及时发现胎位异常、胎儿异常及产道异常。该患者产前检查1次，在分娩前未发现异常。（3）严格掌握缩宫素引产指征。缩宫术使用不当常为导致子宫破裂的主要原因。在产前应用缩宫素，需先行阴道检查，了解骨产道、软产道有无异常。缩宫术引产时要有专人观察。在胎儿尚未娩出前禁止予缩宫素肌肉注射。该患者未使用缩宫素，导致子宫破裂的原因是产程过长，相对头盆不称，先露下降受阻，由于山路不便，患者6 h后方入院，从而耽误了病情。（4）虽有子宫及膀胱破裂，该患者出血却不多，原因是胎儿及胎盘完全娩出，子宫收缩。术中请泌尿外科医师协作处理，积极抗炎，患者恢复良好。
作者单位： 445000 湖北恩施，恩施州中心医院
(编辑：乔 雨)