点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨优化腹膜外剖宫产术式和减少手术并发症的方法。方法 100例有剖宫产手术指征的孕妇随机分为两组：半腹膜外组50例，腹膜外组50例。半腹膜外组采用半腹膜外剖宫产术式，腹膜外组采用腹膜外剖宫产术式。结果 半腹膜外组胎儿娩出困难需产钳助产率为4%，腹膜外组为30%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）；半腹膜外组一过性血尿发生率为4%，腹膜外组为26%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；半腹膜外组和腹膜外组在手术时间、术中出血量、术后病率、排气时间、新生儿1 min Apgar评分5～7分、新生儿平均体重方面差异无统计学意义。结论 半腹膜外剖宫产术同样具有腹膜外剖宫产术的不干扰腹腔脏器，术后反应轻、并发症少的优点，还有手术方法简单、胎儿娩出迅速、膀胱损伤小、能探查附件的优点。
［关键词］ 剖宫产术；半腹膜外；腹膜外
Semi-clinical analysis of 50 cases of cesarean section
LUO Wen-qun，JIAO Ya-jing.Department of Obstetrics and Gynecology Jiangxi Provincial People’s Hospital，Nanchang 330006 China
［Abstract］ Objective Optimization partly extraperitoneal cesarean section operation and reduce surgical complications.Methods 100 cases of pregnant women were randomly divided into two groups : group partly extraperitoneal 50 cases，50 cases extraperitoneal.Partly extraperitoneal group semi-cesarean section，extraperitoneal group cesarean section surgery.Results Partly extraperitoneal need forceps delivery rate of 4%，30% extraperitoneal group，the difference between the two groups was statistically significant (P<0.01).Partly extraperitoneal transient hematuria in a group rate to 4%，extraperitoneal group 26%，the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).There was no significant differences in the operative time，blood loss，postoperative infection rate，exhaust，newborn one-minute Apgar score 5～7，neonatal weight in two groups.Conclusion Partly extraperitoneal cesarean section has same non-interference abdominal viscera，mild postoperative reaction.The advantage of fewer complications，surgical method is simple，rapid delivery of the fetus，bladder injury，the advantages of the annex that can detect.
［Key words］ cesarean section；partly extraperitoneal；extraperitoneal
腹膜外剖宫产是利用解剖上的特点而创造出的一种剖宫产手术，这一手术主要是用于有宫内感染或潜在感染的产妇。同时还具有术后肠蠕动恢复较快，腹痛也远较子宫下段剖宫产者轻。但在长期的临床实践中，特别是对于年轻医生来说，其难点在于在腹膜外需正确分离膀胱子宫反折腹膜，否则易发生胎头娩出困难及一过性肉眼血尿或膀胱损伤。为了克服腹膜外剖宫产术式的缺点，保留其优点，2005年1月～2006年6月，笔者采用杨氏半腹膜外剖宫产术式，略加以改进，临床应用效果好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将有剖宫产指征的孕妇随机分为2组，每组各50例，分别实施半腹膜外剖宫产术(半腹膜外组)、腹膜外剖宫产术(腹膜外组)。所有孕妇均为首次剖宫产，无内科合并症。100例手术均由同一术者实施。两组的年龄、孕周及妊娠并发症统计学处理差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组一般资料见表1。表1 两组一般资料比较 （略）
1.2 方法 半腹膜外剖宫产手术均选择持续硬膜外麻醉，常规留置气囊导尿管，排空膀胱。手术步骤:（1）切开腹壁:选择下腹横切口长约12 cm，于耻骨联合上两横指沿fannenstiel皱襞弧形切开皮肤及切口中部皮下组织，沿切口弧形剪开腹直肌前鞘，分别向上、下游离腹直肌前鞘与腹直肌，向两侧钝性分离腹直肌与浅腹横筋膜层。（2）分离膀胱前筋膜：膀胱前筋膜约有4层。在距离膀胱顶缘2～3 cm处中点用弯血管钳分离浅筋膜，与助手用食指钝性分离至膀胱侧缘，用同样方法分离深层筋膜。（3）游离膀胱顶:两食指伸入膀胱顶左缘脂肪层内，向右钝性分离膀胱顶与腹膜间疏松组织，至膀胱顶右侧。（4）寻找膀胱子宫腹膜反折缘及切开子宫:用湿纱布将膀胱向右上牵拉，于膀胱左缘外侧推开腹膜外脂肪层，显露膀胱左侧小三角区，此时，膀胱子宫腹膜反折缘清晰可见，向内向上游离腹膜反折缘近中线处，于反折缘上切开腹膜及子宫肌层一横指约2 cm，刺破羊膜囊，吸除大部分羊水，术者及助手各伸入切口两指，向两侧钝性分离长约10 cm。分离子宫切口时，腹膜沿反折缘撕开，与子宫切口长度一致，并贴于子宫前壁，与子宫切口上缘自然合拢。娩出胎儿后，用组织钳将子宫切口与腹膜缘一起钳夹。子宫壁注射缩宫素20 u，静脉注射缩宫素20 u，待胎盘自然剥离娩出，干纱布擦宫腔两遍。（5）缝合子宫及关腹:1号可吸收线连续缝合子宫切口。探查双侧附件。1号丝线间断缝合膀胱筋膜3～4针，常规缝合腹壁切口各层。腹膜外剖宫产术采用苏应宽术式［1］。
1.3 术后处理 术后切口处压沙袋6～8 h，留置尿管24 h，围术期常规应用抗生素3天及缩宫素促进子宫收缩。
1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0 for windows统计分析软件，进行方差分析及t检验。
2 结果
两组围术期情况比较见表2。表2 两组围术期情况比较 例（略）注：两组比较，*P<0.05，**P<0.01，△P>0.05
3 讨论
尽管腹膜外剖宫产具有不干扰腹腔脏器，术后反应轻、并发症少等突出优点，但鉴于分离膀胱有一定技术难度，并有损伤输尿管、膀胱及膀胱后壁静脉丛血管等可能，使其推广应用受到限制。并且近年来由于社会因素导致择期性剖宫产率增加，孕妇未临产就要求剖宫产。而未临产的孕妇膀胱子宫腹膜反折缘较低，子宫下段相对狭小，组织间隙较为致密，游离膀胱难度增加，胎头娩出时，腹膜囊往往像索带样阻挡于前方，如膀胱游离不充分，往往阻挡胎头娩出，加之先露呈高浮状态者，更易发生娩头困难。分离膀胱时反复揉搓膀胱及娩头时反复挤压膀胱均易使膀胱挫伤，出现肉眼血尿，且膀胱分离较深，膀胱底血管丛暴露，易损伤出血。但半腹膜外剖宫产术不需游离膀胱后壁，对膀胱干扰小，由于子宫切口部位较高，且分离子宫切口时，腹膜切口自然沿反折缘撕开，腹膜囊被松解，因而不易发生娩头困难及膀胱损伤［2］。本文结果也显示半腹膜外组胎头娩出困难需产钳助产率低于腹膜外组(P<0.01)，半腹膜外组一过性血尿发生率低于腹膜外组（P<0.05），虽然半腹膜外组的膀胱损伤与腹膜外组差异无统计学意义，但半腹膜外组无一例损伤，而腹膜外组有1例损伤，这些统计学数据都证实了前面的分析。
本文结果显示半腹膜外组和腹膜外组在手术时间、术中出血量、术后病率、排气时间、新生儿1min Apgar评分5～7分、新生儿平均体重方面差异无统计学意义（P>0.05）。由于腹膜切口与子宫切口一致，胎儿娩出前紧贴于子宫前壁，胎儿娩出后立即与子宫切口一起钳夹，羊水及血液均不易流入腹腔。整个手术操作过程均在腹膜外进行，因而保留了腹膜外剖宫产术对腹腔干扰小，术后反应轻等优点。
国内资料显示，妊娠中卵巢肿瘤发生率约为0.077%～0.9%，而卵巢肿瘤中妊娠率为2.8%～15.4%，国外资料显示妊娠中卵巢肿瘤的发生率为0.04%～1.2%［3］。半腹膜外组的一个最大的优点是缝合子宫切口后，可以探查双侧附件是否有病变，如发现病变可早期治疗，提高预后。
综上所述，凡具有剖宫产指征者，均可实施半腹膜外剖宫产手术。尤其对不适宜实施腹膜外剖宫产术者，如择期性剖宫产术未临产者、胎头高浮者、巨大儿等。若实施腹膜外剖宫产时发现游离膀胱困难者，可改行半腹膜外剖宫产术式。半腹膜外剖宫产具有手术方法简单，并发症少，胎儿娩出迅速，手术时间短，可探查双附件等优点，是具有一定推广应用价值的术式。
［参考文献］
1 苏应宽，刘新民.妇产科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，433.
2 杨瑛，顾伟英，杨华光.半腹膜外剖宫产术的临床应用.中国综合临床，2004，20(7):660-662.
3 郎景和，向阳.妇产科学.北京：中国协和医科大学出版社，2001，81.
作者单位： 330006 江西南昌，江西省人民医院妇产科
编辑：于秋山)