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胎膜早破（PROM）是指胎膜在临产前自然破裂，是围产期常见的并发症。而未足月胎膜早破（PPROM）即妊娠未满37周时胎膜在临产前自然破裂，易致母婴出现一系列并发症，从而增加孕产妇病率和围生儿死亡率［1］。因此，恰当处理PPROM将是减少围生儿死亡的关键。本文将我院2002年1月～2005年12月内PPROM病例256例诊治情况总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者年龄20～39岁，经产妇94例，初产妇162例，入院孕周28～36+6周。
1.2 PPROM的诊断 孕满28周而不满37周，胎膜在临床前自然破裂的病例可诊断为PPROM。诊断依据：（1）症状：孕妇自感阴道内突然有大量液体流出，此后持续少量流液或间断流液；（2）窥器检查阴道后穹隆有羊小池；（3）阴道分泌物pH≥7；（4）阴道液涂片见羊齿状结晶；（5）超声检查前羊膜囊消失，羊水量持续性减少或羊水池<3 cm。
1.3 发生胎膜早破的因素 见表1。表1 256例PPROM发生PROM的因素
1.4 期待治疗（ET）情况 确诊入院后，按胎膜早破常规护理，并将病例进行分类。未保胎95例，其中≥36孕周51例；35例破膜后已有正规宫缩，宫口已开大3 cm以上，早产不可避免；9例孕周28～30周，家属要求放弃胎儿。另161例予期待治疗，（1）抬高臀部，注意外阴清洁卫生；（2）严密监测孕妇体温、脉搏、血象、羊水性状、胎心、胎动情况，隔日查NST，定期B超了解羊水量的变化；（3）预防感染，选用青霉素或氨苄西林；（4）抑制宫缩治疗，选用25%硫酸镁静滴及口服硫酸舒喘灵，抑制宫缩至宫缩消失；（5）促胎肺成熟治疗，地塞米松5 mg肌注每日2次，共2天，间隔1周后重复使用1次；（6）同时给予高糖、脂肪乳、复方氨基酸以支持治疗，促进胎儿宫内生长；（7）一旦出现感染征象，在加强抗炎的同时，立即终止妊娠。感染的诊断：体温≥38 ℃，WBC≥15×109/L，母婴心动过速，羊水呈脓性或臭或子宫有压痛，具有其中两项者即考虑为宫内感染；（8）孕龄已达36周，或估计胎肺已成熟，则予以引产。经期待治疗，孕龄延长1～8天。
1.5 分娩方式 阴道分娩201例，剖宫产55例，其中臀位13例，重度子痫前期9例，骨盆畸形9例，胎儿宫内窘迫16例，感染1例，严重外阴静脉曲张1例，外阴、阴道尖锐湿疣2例，珍贵儿（试管婴儿）2例，双胎2例。
1.6 围生儿情况 见表2，表3。可看出，<34周者围生儿病死率显著高于≥34周者，<34周者呼吸窘迫综合征（RDS）及围生儿感染，颅内出血均明显增加，尤其是<34周未保胎治疗者，围生儿病死率明显高于已保胎治疗者。保胎至≥34周围生儿存活率有明显改善；≥36周者，围生儿情况与足月儿相似。表2 161例期待治疗围生儿情况表3 95例未保胎治疗围生儿情况
2 讨论
PPROM是临床上比较棘手的问题，若消极等待，则继发感染可能造成母儿不良结局，若积极干预，则因早产增加围生儿病死率。笔者的体会是：在严密监测体温、心率、血象及胎心音、羊水的情况下，适当延长孕龄，促胎肺成熟，尽可能延至34周以后分娩，可望减少新生儿窒息的发生及降低围生儿病死率。
2.1 PPROM的病因与诱因 表1中情况提示阴道炎是PROM的首要因素。妊娠期存在于阴道内的致病菌及条件致病菌可由阴道、宫颈上行感染至胎膜，引发胎膜的局部感染，此种感染多无明显临床症状，属亚临床感染。胎膜因感染而变脆，极易发生胎膜早破。据报道，在妊娠37周前发生的胎膜早破中有30%～40%存在羊膜腔感染。另PROM与羊膜腔内压力不均匀有关。此外羊膜腔内压剧增或亢进超过胎膜承受力及宫颈支持力，以致PROM。正常情况下，子宫颈口足以承受妊娠子宫内压，但由于曾行宫颈扩张术、刮宫术及子宫或胎儿先天畸形，导致子宫颈功能不全，随着妊娠月份增加，宫腔内压日益增大，羊膜囊逐渐突向扩大的子宫颈口，而致PROM。因此，要加强产前检查，积极治疗阴道炎，预防羊膜腔感染，及时纠正异常胎位，避免妊娠晚期负重或过度劳累，多胎妊娠或羊水过多者应卧床休息，有子宫颈功能不全者，应于孕前修补或孕中期进行子宫颈环扎术，以预防PROM［2，3］。
2.2 PPROM的临床处理 PPROM孕妇中只有7.7%～9.7%的胎膜破口能够自然愈合，而持续阴道流液的孕妇60%在7天内启动分娩。胎膜破裂后母儿容易发生一系列并发症。PPROM母亲面临的危险有绒毛膜羊膜炎、脐带脱垂、胎盘早剥、难产及产后出血等，而胎儿可能发生早产、胎儿窘迫、宫内感染、四肢变形、胎位变化、胎儿肺发育不良及肺动脉高压等，从而增加孕产妇和围生儿病率及死亡率。正确处理PPROM可减少母儿并发症，提高新生儿存活率。
2.2.1 使用宫缩抑制剂 目的是适当延长孕龄，特别是<34周的孕妇。能抑制宫缩达48 h或以上，可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大效能。应用宫缩抑制剂治疗的前提是：（1）对所选药物无禁忌；（2）无延长妊娠的禁忌；（3）胎儿健康并可继续妊娠；（4）妊周在28～34周。应用的禁忌证包括：（1）胎死宫内；（2）胎儿窘迫；（3）严重的胎儿生长受限；（4）绒毛膜羊膜炎；（5）严重的产前出血；（6）合并重度子痫前期或子痫。我院选用硫酸镁和硫酸舒喘灵。硫酸镁的作用机制是竞争钙离子在细胞膜上的结合位点，阻止钙离子内流，使细胞内钙离子浓度下降，从而松弛子宫平滑肌。同时可激活三磷酸腺苷酶分解ATP，导致ATP和子宫肌细胞肌浆蛋白轻链激酶的磷酸化减少，从而抑制子宫收缩。硫酸镁的用法：首先给予硫酸镁负荷剂量即30 min内滴入5 g，然后，1.5～2 g/h维持，直到宫缩被抑制，再维持12～24 h，当血镁浓度达到2.0～3.5 mmol/L，可有效抑制宫缩。硫酸镁可使孕妇出现潮热、恶心呕吐、视力障碍、头痛、胸闷、呼吸短促、肺水肿、心肌缺血等不良反应，长期使用可发生骨质疏松。当血镁浓度>3.5 mmol/L时膝反射消失，>5 mmol/L时出现呼吸抑制，>6 mmol/L导致心力衰竭。硫酸镁可导致胎儿肌力下降，呼吸抑制，骨代谢异常和先天性肌肉痛。同时，注意避免硫酸镁与钙通道阻滞剂联合使用，以免导致血压过低，胎盘供血减少。沙丁胺醇又称舒喘灵，为β-受体激动剂。用法：2.4～4.8 mg，每隔4～6 h用药1次。
2.2.2 糖皮质激素的应用 由于早产儿各系统器官发育不成熟，死亡率高达15%，居围生儿死亡首位，其中新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是导致早产儿死亡的最主要原因。因此，PPROM的促胎肺成熟治疗对其新生儿预后意义重大［4～6］。我院选用地塞米松，研究表明糖皮质激素不仅能促胎肺成熟，还可能减少新生儿脑室内出血，脑室周围皮质软化、坏死性结肠炎及动脉导管未闭的发生率。糖皮质激素促胎肺成熟的作用机制为：糖皮质激素与肺泡Ⅱ型细胞的特异性受体结合，产生多种糖皮质激素相关蛋白，然后作用于肺泡Ⅱ型细胞的板层体中，从而降低肺内毛细血管渗透区，减少肺血管蛋白渗漏到肺泡内，并加速液体的清除，减轻肺水肿、降低NRDS的发生。此外，糖皮质激素还能增加肺的依从性，加速肺抗氧化酶系统的发育成熟，改善肺泡功能。地塞米松的用法：5 mg肌注，12 h用药1次，共4次。如保胎治疗时间较长，间隔7天重复使用1次。
2.2.3 预防感染 导致PPROM的发生是多因素的，其中感染是非常重要的因素，感染也是PPROM的一个常见的并发症。对PPROM孕妇常规应用抗生素能够通过以下两个方面改善母儿预后：（1）应用抗生素治疗能够降低孕妇或新生儿的感染率；（2）应用抗生素治疗可以有效延长孕龄，降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率，最终达到改善新生儿结局的目的。根据阴道分泌物培养结果，选择敏感抗生素。对感染的微生物不明确的患者，目前主张给予预防性应用广谱抗生素。常用的有青霉素类、β-内酰胺类、红霉素等。使用期限以不超过7天为宜。
2.2.4 保守治疗的时限 PPROM的新生儿死亡的主要原因是RDS。保守治疗的目的也是力求胎儿发育至胎肺成熟时娩出。从统计资料看，孕34周后围生儿并发症及死亡率都明显降低，所以若无保胎禁忌，尽量保胎至34周。常规B超检查BPD接近或超过85 mm，估计胎肺基本成熟，适时终止妊娠。孕36周以上者胎儿基本成熟，处理可同足月胎膜早破。
2.2.5 终止妊娠方式 （1）根据孕周选择分娩方式。<28周，新生儿并发症多且严重，娩出后需要极大的医疗资源支持生命，且成活率低，所以我院选择阴道分娩，侧重于减少对孕妇的创伤，且此时因胎儿较小，发生头盆不称、难产等的机会不大，阴道分娩的成功率很高。28～32周，胎肺已有一定程度的成熟，阴道分娩时，一方面由于胎儿小，经阴道分娩容易，但另一方面，阴道分娩也给胎儿带来很大的不利：（1）由于胎膜破裂后，羊水流尽，不能缓解宫缩时对胎儿的压迫，脐带容易受压，容易出现胎儿窘迫；（2）由于胎儿各个器官发育不成熟，对宫缩压力的耐受性差，容易发生宫内缺氧；（3）由于此时胎儿颅骨骨化不全、骨质软，在阴道分娩时胎头受挤压变形造成大脑镰、小脑幕的撕裂伤而发生颅内出血。因此，可适当放宽剖宫产指征。32～34周，新生儿并发症迅速减少，成活率明显提高。此时，胎儿的发育达到较好的成熟度，对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性。因而，对胎儿来说，阴道分娩的危害性比32孕周前明显降低。≥35孕周的PPROM胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与足月儿相似，分娩方式可依足月妊娠的选择原则。但因胎儿体重偏小，发生头盆不称及难产的机会要相对小一些。（2）根据破膜时间长短选择，破膜>24 h，孕妇产时发热率增加；破膜>48 h，羊水污染、宫内感染等的发生率相应增加；破膜>72 h围生儿死亡率增加。因此，在胎儿成熟的情况下，破膜>24 h时仍未临产者可点滴缩宫素引产；破膜>48 h仍未临产者，为减少母儿并发症可行剖宫产尽快结束妊娠。（3）根据胎儿及孕妇骨盆情况选择。胎位不正、骨盆狭窄是PPROM发生的原因之一。因此，凡是胎膜早破的孕妇，应警惕有胎位不正、骨盆狭窄、难产的可能，如选择阴道分娩，应做好充分的头盆比例估计。另外，早期破膜可导致宫缩乏力、产程延长，增加阴道分娩的困难。因此，在产程进展不顺利时，应及时剖宫产，从而提高围生儿的存活率。（4）根据宫颈成熟情况选择，当宫颈不成熟时，缩宫素引产失败率高，且对不成熟胎儿的损害较大，宜选择剖宫产。当宫颈成熟不全时，缩宫素引产观察时间不宜过长，一般4 h内产程进展不顺利时，应剖宫产。当宫颈成熟时，缩宫素引产成功率高。（5）根据是否合并宫内感染选择。当已有宫内感染时，需立即终止妊娠，胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物等增加新生儿肺炎的发生率。如胎儿尚有抢救价值，应立即施以剖宫产。
［参考文献］
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作者单位： 421800 湖南耒阳，耒阳市人民医院
（编辑：陆 华）