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【关键词】 剖宫产术后再次妊娠,；分娩
［摘要］ 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。方法 对2000年1月~2005年12月我院216例剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行回顾性分析。并将其中再次剖宫产（RCS）146例与随机抽取同期首次剖宫产（PCS）146例进行对照，将其中剖宫产术后阴道分娩（VBAC）70例与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩（VBNC）70例进行对照。结果 216例中95例阴道试产，70例试产成功，成功率73.7%；RCS 146例，手术产率67.6%。VBAC组新生儿窒息、产后出血量、先兆子宫破裂发生率与对照组比较，差异无显著性。RCS组较VBAC组产后出血量高，平均住院天数多，经济费用高。RCS组产后出血率较PCS组高，差异有显著性（P<0.05）。结论 剖宫产术后再次妊娠分娩并非是剖宫产绝对指征，符合试产条件者在严密监护下阴道试产是安全的。
［关键词］ 剖宫产术后再次妊娠；分娩
Ways of delivery for pregnant after caesarean:A report of 216 cases
CAI Cha-qing.Leiyang People’s Hospital,Hunan 421800,China
［Abstract］ Objective Inquire into the ways of once more pregnant childbirth after a caesarean operation.Methods Back-lookingly analyse the ways of childbirth，the results of childbirth and the complicating disease of the morther and baby for 216 pregnant women of once more pregnant childbirth in the N0.1 people’s Hospital of leiyang city，on January 1，2000 and December 12，2005 At the same time，compare the 146 cases of once more caesarean birth with the 146 cases of the same time caesarean birth （PCS） with a machine to extract for the first time and compare the 70 cases of vagina delivery after a caesarean opertion with the same time 70 no-scar uterus vagina childirth with a machine to extract.Results In the 95 vegina trial-birthgivings out of 216 cases，70 cases are successful ones.The success ratio is 73.7%.In 146 RCS cases，the success ratio of birthgiving of operation is 67.6%.There is no different marked significance according to the comparision between the newborn suffocating，the quantity of postpartum hemorrhage and the sub-bursting rate of the threatened rupture of uterus in VBAC group and comparative group.The quantity of postpartum hemorrhage of RCA is higher than that of VBAC，the equally hospitalized days are more and the cost is higher.The ratio of postpartum hemorrhage in RCS group is higher than that of postpartam hemorrhage in PCS.The difference of them has a striking meaning （P<0.05）.Conclusion Once more pregnant childbirth after a caesarean operation is by no means the only proof of a caesarean birth.If you are fit for trial-birthgiving，it is safe to trial-birthgive in vagina under iutensive care.
［Key words］ pregnant after a caesarean operation;childbirth
在现代产科临床上，随着剖宫产技术的提高及术式的不断完善，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症、抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段。近年来，由于种种原因，剖宫产率不断上升，剖宫产术后再次妊娠分娩已成为临床上突出的问题。本文对我院剖宫产术后再次妊娠216例临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2000年1月~2005年12月剖宫产术后再次妊娠分娩者216例，占同期分娩总数的1.4%（216/15785），再次剖宫产146例，剖宫产术后阴道分娩70例。产妇年龄22~40岁，孕次2~10次，产次1~5次，孕周34+2~43+1周，距上次剖宫产时间15个月~11年，其中<2年18例，2~5年190例，6~11年8例。前次手术全部为子宫下段横切口（腹壁纵切口131例，横切口85例），有两次剖宫产手术史者6例。
1.2 方法 对216例剖宫产术后再次妊娠的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行分析。同时随机抽取同期首次剖宫产146例与再次剖宫产组进行对照；随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩70例与阴道分娩组进行对照。
1.3 统计学方法 计量资料采取t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 分娩方式 216例剖宫产术后再次妊娠，其中阴道试产95例，占44.0%；试产成功70例，成功率73.7%。产钳助产5例，臀牵引术3例，改行剖宫产25例，9例继发性宫缩乏力，5例胎儿宫内窘迫，4例持续性枕后位，3例先兆子宫破裂，4例放弃试产。再次剖宫产146例，手术产率67.6%，再次剖宫产指征见表1。
2.2 剖宫产术后阴道分娩组（VBAC）与非瘢痕子宫阴道分娩组（VBNC）比较 产后出血量分别为（139.5±13.2）ml和（125.3±10.6）ml，差异无显著性（P>0.05），VBNC组无新生儿窒息发生，VBAC组新生儿窒息2例，两组比较差异无显著性（P>0.05）。VBAC组与RCS组比较，产后出血量分别为（139.5±13.2）ml和（308.5±25.3）ml，差异有显著性（P<0.05）。新生儿平均体重分别为（3250±80）g和（3320±70）g，两组比较，差异无显著性（P>0.05）。VBAC组新生儿窒息2例，RCS组新生儿窒息5例，两组比较，差异无显著性（P>0.05）。平均住院天数分别为（2.8±0.12）天和（8.1±0.07）天，差异有非常显著性（P<0.01）。住院费用分别为（670±12.3）元和（3850±65）元，差异有非常显著性（P<0.01）。
2.3 RCS组与PCS组术中、术后相关情况比较 见表2。 表1 146例再次剖宫产指征构成比注：社会因素是指要求再次剖宫产，同时结扎（包括高龄产妇及珍贵儿）表2 RCS组与PCS组术中、术后相关情况比较
3 讨论
剖宫产术后再次妊娠分娩选择剖宫产还是阴道试产，长期以来存在争议。受多种因素影响，近年来剖宫产指征逐渐放宽，剖宫产率在逐渐攀升［1，2］。受传统观念影响，一些产妇及医生因害怕子宫破裂，在剖宫产术后再次妊娠选择分娩方式时，倾向于再次剖宫产同时结扎。本文阴道试产成功率73.7%。很显然，过分害怕子宫破裂，以瘢痕子宫同时要求结扎作为手术指征不适宜。再次剖宫术既加重了患者及其家庭成员的精神压力，也增加了不必要的经济负担。
一般认为，剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，瘢痕破裂机会少。文献报道［3，4］，对于有剖宫产史的孕妇，如果前次手术指征不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产机会与正常孕妇相似。VBAC的适应证：（1）前次剖宫产为子宫下段横切口，术后切口无撕裂，术后无感染，B超提示子宫下段前壁瘢痕厚度达0.2~0.4 cm。（2）距前次剖宫产时间>2年。（3）前次剖宫产指征不复存在。（4）宫颈成熟良好，Bishop评分>6分，无头盆不称。（5）无合并症及并发症。（6）医院具备随时手术、输血抢救条件。
本文RCS的产后出血率、切口乙级愈合率均高于PCS组。RCS组比VBAC组平均住院天数长、经济费用高。产后出血发生率高的原因是：（1）子宫瘢痕影响子宫收缩。（2）瘢痕所致的子宫切口弹性差引起切口撕裂。（3）子宫瘢痕处胎盘易粘连、植入。（4）广泛致密粘连改行体部剖宫产。
我院因宫缩乏力在阴道试产失败后改行剖宫产原因中占首位。有报道，剖宫产术后再次妊娠缩宫素引产阴道分娩成功率为84.3%，先兆子宫破裂发生率为1.4%，子宫破裂发生率为0.6%。严密监护下缩宫素在瘢痕子宫试产中进行催产和引产有较高成功率，但仍需警惕子宫破裂的发生。
VBAC产后出血量均值及新生儿窒息发生率与VBNC组比较，差异无显著性。大量研究表明：剖宫产术后再次妊娠分娩，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的。产科医生要摒弃一次剖宫产则永远剖宫产的思想，严格掌握剖宫产指征，对于符合阴道试产条件者，严密观察产程，给予充分试产。
［参考文献］
1 耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：275-276.
2 刘淳，邹吟，朱钟治，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析.上海医学，2000，23（12）：753-755.
3 刘杰，王敬云.瘢痕子宫妊娠的引产与催产.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：268-270.
4 王爱香.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩164例分析.中国乡村医药杂志，2004，11（11）：22-23.
作者单位： 421800 湖南耒阳，耒阳市人民医院
（编辑：杨 熠）
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