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【摘要】 目的 探讨输卵管吻合与重建的应用与展望。方法 笔者对2002年11月以来开展输卵管吻合的患者及临床资料进行回顾性分析。结果 近3年输卵管吻合的4例患者全部受孕。结论 输卵管吻合是女性绝育术后恢复再孕功能的主要方法之一，而重建只是对输卵管再生的有效方法。
【关键词】 输卵管；吻合；重建
输卵管在女性生殖功能的重要意义是不言而喻的，输卵管具有运送精子、拾卵、提供受精场所和运输受精卵的作用。绝育术后恢复正常生育功能或因各种输卵管原因导致不孕症，治疗都需要进行输卵管重建。
输卵管吻合术是落实计划生育的一项补救措施，在我国各地已经广泛开展。我院自2002年11月对女性绝育术后因车祸或疾病造成子女夭折的需求性输卵管吻合的患者进行复通，术后行碘油造影或通水证实通畅。本文对如何提高复通率及不同阻塞部位的吻合方法提出自己的看法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例4例，均为住院病例，年龄28～33岁，平均30岁。其中3例术后3个月怀孕，1例2年后怀孕，以上4例均用无创伤尼龙线缝合。
1.2 输卵管吻合及重建的具体方法
1.2.1 对象的选择 手术对象的选择，男女双方均应生殖功能健康，绝育时间与受孕时间不宜过长，一般3～5年为宜。绝育时间长输卵管近端上皮相对萎缩，生殖功能受损。手术时干扰少。术前最好行B超或X线碘油造影，确定阻塞部位，盲目手术影响效果。
1.2.2 手术切口选择 手术切口不宜过长，一般3～4 cm，输卵管提出腹腔后，将阻塞部位暴露于手术野，而将输卵管的其他部位置于腹腔，以减少对输卵管的来回揉擦，避免管腔黏膜受损及伞部水肿。吻合后的输卵管长度是术后妊娠的重要因素，小于3 cm者无希望妊娠，即使通畅也不能受孕，称输卵管短缩综合征。吻合的部位最好是壶腹部对壶腹部，妊娠率为88％，两端输卵管口径是否一致是影响妊娠的因素。
1.2.3 组织钳牵引圆韧带，固定输卵管，以防止输卵管及系膜血管损伤 先吻合有把握成功的一侧，如有粘连先分离，与输卵管结扎阻塞的两侧，以生理盐水注入浆膜下，游离结扎两侧的输卵管，切除阻塞部分。以硬膜外导管作支架以伞端插入，以无损伤尼龙线行输卵管一端吻合4针。据学者报道：12点缝一针或12点、6点各缝一针，但在无显微镜和腹腔镜的基层医院，我们采取了4针缝合，术中不断以生理盐水冲洗术野，使术野湿润彻底止血，吻合后再测量输卵管的长度，关腹前用低分子右旋糖酐注入腹腔250 ml。
1.2.3.1 输卵管粘连分离术 对炎症性粘连、子宫内膜异位症粘连、腹部手术疾患造成的粘连，首先分离覆盖于附件表面的粘连组织，暴露术野，输卵管系膜的完全展开和游离是完成粘连分离的解剖标志。防止再粘连措施：分离层次不对造成一侧浆膜层缺失，术后形成粘连，可致浆膜层缺失，避开此处浆膜层，浆膜层过分紧缩造成输卵管狭窄。
1.2.3.2 输卵管造口及成形术 输卵管伞部分或全部闭塞，输卵管内膜无炎症，如输卵管浆膜层因炎症形成粘连，仅松解粘连部分可恢复伞端原状，如输卵管伞端粘连形成一个大结，只能行造影术。输卵管成形分离伞部纤维粘连，同时要使新伞端浆膜面后翻，使伞的边缘折叠。
1.2.3.3 输卵管造口术 寻找旧伞孔，以其为中心放射性剪开输卵管末端，做成输卵管伞部的形状。
1.2.3.4 输卵管植入术 分离选择好远端可利用的正常输卵管，长度不少于5 cm，将输卵管近端与宫角部粘连植入宫角部吻合结扎，然后缝合宫角间质部浆膜层。
1.3 结果 经过近3年随访，4例患者全部受孕。
2 讨论
输卵管吻合与昂贵且复杂的试管婴儿助孕技术相比，此术式针对输卵管阻塞致不孕的患者，不失为一种可靠有效的选择，其优点在于创伤小且无需特殊设备及器械，便于各级医院开展，但术后可因炎症等多种因素而致输卵管再次狭窄而发生不孕及异位妊娠，故术前应对患者详细告知。
输卵管重建的目的不仅仅是为了恢复输卵管的解剖形状，同时还要恢复生殖功能，提高不孕患者的生育率。有报道认为：输卵管复通后第一年妊娠率高于第二年及以后，而其中又以术后3个月内最高，对于输卵管复通患者，由于各种原因考虑，一般建议患者术后避孕3～6个月，这样就错过了受孕的最佳时期，腹腔镜下输卵管吻合及重建术具有创伤小、术后恢复快等特点，可以术后立即妊娠。
近年来，有许多研究者认为，术后不宜保留支架，以减少炎症反应，术后尽早通液是提高受孕率的重要环节，术后早期通液可及时了解输卵管通畅度，消除炎症减少粘连，一般术后3天开始通水。术后第一次月经净后3～7天进行输卵管碘油造影，对检查证实输卵管通畅不佳的受术者，也不能放弃，应积极治疗，反复通水，此类患者也有受孕的希望。吻合术后预防子宫口痉挛，可以用生理盐水加5％的利多卡因。
目前，由于病例不多，也没有关于腹腔和手术的效果对比，由于笔者在基层医院，无法进行腹腔镜手术，而手术完成输卵管吻合及造口成形术是县级医疗单位的实施措施，有关输卵管的吻合及重建尚在进一步探索中。
作者单位：047300 山西壶关，壶关县人民医院妇产科