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产后出血是产科常见的严重并发症，是威胁产妇生命安全的重要原因。做好产后出血的预防、监测、急救，是完成“降消”（降低孕产妇死亡率，消除新生儿破伤风）项目的重要任务，也是产科工作人员面临的重要课题。子宫收缩乏力是产后出血常见的原因，其他如胎盘滞留、产道损伤、产妇本人凝血功能障碍、DIC等也占一定的比例。因此应做好产前、产时监测，及时发现导致产后出血的高危因素，以及恰当的预防治疗，对减少产后出血有很大意义。
1 产后出血的概念
胎儿娩出后24 h内，阴道出血量≥500 ml者，称为产后出血，是产科最危急最常见的并发症，是我国产妇死亡的首要原因，尤其是农村更为明显。
产后出血以胎儿娩出至胎盘娩出出血量最多，产后2 h内出血者占产后出血的80%，预后随失血量、失血速度及产妇的体质不同而异。因此，产妇分娩后应在产房观察2 h，以免产后出血漏诊延误治疗。
2 产后出血的原因
2.1 子宫收缩乏力 此种原因最常见。胎盘娩出后，子宫肌纤维强烈收缩与缩复，使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速减少，如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血，如产程过长、产妇过度紧张、羊水过多、双胎、巨大儿等使子宫过度伸展。
2.2 胎盘滞留 是产后出血的另一重要原因，胎儿娩出后，由于子宫收缩乏力，已剥离了的胎盘不能娩出而滞留，引起出血，或者宫缩剂使用不当，或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩。胎盘剥离后嵌顿在子宫上、下段交界处狭窄环的上方，或胎盘剥离不全，影响子宫收缩，可发生大量或持续少量的出血。
2.3 产道损伤 宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。
2.4 凝血功能障碍性出血 血中无凝血块。
3 治疗
3.1 子宫收缩乏力性出血的处理 （1）刺激和加强子宫收缩最简单迅速有效的止血方法：接产者用一手放在产妇腹部宫底处，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀持续有节律地按摩子宫，同时排出宫腔内积血进而加强宫缩。（2）阴道、腹部联合按摩：一手握拳放置在阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手按住子宫后壁，压迫止血5～15 min，做持续有节律的按摩。
3.1.1 注射宫缩剂 按摩子宫的同时肌肉或静脉注射缩宫素10～30 u加入5%GS中静脉滴注、麦角新碱肌肉注射、宫底或宫颈注射，每次0.2～0.4 mg。肛门内放置米索前列醇或卡前列甲酯。
3.1.2 宫腔内填塞无菌纱布条压迫止血 24 h后取出纱布，取出前应注射宫缩剂，抗生素预防感染，因易感染，故不常使用。
3.1.3 动脉栓塞术 局部麻醉下从股动脉插管造影，显示髂内动脉后注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞，从而达到止血目的。
3.1.4 经上述方法仍不能恢复子宫收缩者，可考虑行子宫动脉结扎或子宫全切术。
3.2 胎盘因素出血的处理 胎儿娩出后可肌注缩宫素刺激宫缩，促使胎盘剥离。胎儿娩出30 min后，胎盘仍未剥离者可行人工剥离。如徒手剥离胎盘困难者，感觉胎盘与子宫之间无分界面，则不应盲目挖取。有局部胎盘小叶残留者，可口服米非司酮，配以中药保守治疗，治疗时间为1～2个月，如植入面积较大且出血，不易控制者应行次全子宫切除术。
3.3 软产道损伤处理 （1）宫颈裂伤时缝合第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距离宫颈外端0.5 cm处止，减少宫颈狭窄的发生。（2）阴道裂伤时缝合时第一针需超过裂口顶端0.5 cm，依解剖层次缝合。（3）产道血肿一旦发生及时切开，缝合止血，不留死腔。
3.4 凝血功能障碍出血处理 如原有凝血机制障碍则应输成分血，如凝血因子、血小板等，同时积极治疗原发病，因产科并发症如羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、出血过多等引起的DIC，应迅速补充血容量，清除体内纤维蛋白降解产物，输新鲜血，改善血循环，纠正休克，补充凝血因子等。
4 防治休克
发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给适量镇静剂等，以防休克发生，出现休克后，按失血性休克抢救。输血量应根据休克的程度及失血量而定，输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水，以暂时维持血容量。
5 预防感染
由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极治疗。
6 纠正贫血
输新鲜血液，给产妇营养丰富的饮食。
作者单位：272300 山东鱼台，鱼台县人民医院