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【摘要】 目的 探讨重度妊娠合并高血压综合征终止妊娠的时机及最佳分娩方式。方法 1997～2006年对在浠水县人民医院住院的38例重度妊娠合并高血压综合征患者终止妊娠的时机及分娩方式进行回顾性分析。结果 重度妊娠合并高血压综合征发生率0.59%，其中子痫前期22例，发生率0.34%，子痫16例，发生率0.25%。孕周28～36周16例，占42.1%；孕37～41周19例，占55.9%；42周3例，占7.9%。分娩方式以剖宫产术最多23例，占60.53%；各种手术产为自然分娩的2.5倍（P<0.01）。结论 （1）重度妊娠合并高血压综合征终止妊娠的时机：常需权衡继续妊娠对母体的危害及早产对婴儿的威胁；（2）重度妊娠合并高血压综合征的分娩方式：剖宫产是终止妊娠的最佳方式，有条件经阴道分娩者尽量缩短产程。
【关键词】 妊娠合并高血压综合征；妊娠；分娩；子痫前期
妊娠合并高血压综合征是产科领域的多发病，近年来许多学者对妊娠合并高血压综合征的治疗和预防进行了深入广泛的研究，本病的母婴死亡率及并发症率逐年下降。重度妊娠高血压综合征的产前治疗手段，诸如积极的药物治疗解痉、扩容以及最新的广为推崇的降压药物ketanserin和肼屈嗪、拉贝尔等降压治疗，对控制和预防严重的并发症发生是有效和必需的，但最彻底的治疗方法是终止妊娠。妊娠合并高血压综合征是妊娠期所特有的疾病，该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿发病率及死亡率的重要原因。故适时地终止妊娠，尤其是重度妊娠合并高血压综合征，分娩方式仍是降低母婴并发症及死亡率的关键。现对浠水县人民医院妇产科38例重度妊娠合并高血压综合征终止妊娠时机及终止妊娠方式总结如下。
1 临床资料
1.1 发生率 1997年1月～2006年5月在浠水县人民医院住院分娩产妇6407例，妊娠合并高血压综合征364例，发病率为5.68%，其中重度38例发生率10.4%。
1.2 年龄、孕产数及孕周 年龄19～35岁，其中21～30岁占85%；初产妇多于经产妇，初产妇27例，占71.1%。胎儿性别：双胎妊娠5例，围产儿43例，男19例，占44.2%；女24例，占55.8%。孕周28～36周16例，占42.1%；37～41周19例，占50.0%；42周3例，占7.9%。
1.3 临床表现
1.3.1 水肿 无水肿4例，占10.53%；（+）～（++++）34例，占89.47%。子痫前期组重度水肿发生率高于子痫组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。表1 子痫前期与子痫组水肿比较
1.3.2 蛋白尿 无蛋白尿者4例，占10.53%，蛋白尿（+）～（++++）34例，占89.47%。子痫前期组蛋白尿19例，发生率86.36%；子痫组蛋白尿15例，发生率93.75%（P<0.01）。
1.3.3 高血压 均有不同程度的高血压（140～180）/（100～130）mm Hg。
1.3.4 红细胞比容 检测红细胞比容38例，正常5例，占13.16%；>0.35者15例，占39.47%；>0.40者18例，占47.37%，最高值0.48。
1.3.5 症状与体征 子痫前期组中三大症状伴头晕、头痛、眼花、胸闷等症状者9例，占40.90%，血小板<100×109/L 2例，占9.09%。子痫组16例，抽搐最少1次，最多达7次，平均2.5次。产前子痫7例，4例发生在家中，其中有1例并发脑梗死转入我院，医治无效后死亡；产时子痫6例中抽搐发生在活跃期3例，子宫口近开全2例，第二产程中1例；产后子痫3例中抽搐发生在产后2 h内者2例，发生在产后2 h后1例。
1.4 分娩方式 自然分娩11例，占28.95%；臀助产1例，占2.63%；吸胎术3例，占7.89%。剖宫产23例，占60.52%。剖宫产为自然分娩的2.1倍，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。表2 子痫前期和子痫分娩方式比较
1.5 新生儿情况
1.5.1 体重 新生儿体重1520～4250 g，平均2735 g（子痫前期组2560 g，子痫组3125 g）。子痫前期组低体重儿发生率高于子痫组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。表3 子痫前期组与子痫组新生儿体重比较
1.5.2 新生儿Apgar评分 轻度窒息12例，占27.91%；重度窒息8例（子痫前期2例，子痫6例），占18.60%；围产儿死亡4例（新生儿死亡2例，死胎2例），占9.30%。
1.6 孕产妇并发症 高血压性心脏病合并心衰5例，其中死亡1例。脑梗死死亡1例，产妇死亡率占妊娠合并高血压综合征的0.55%，脑出血1例，胎盘早剥1例。产后出血90～12000 ml，平均2500 ml，产后2 h内出血≥400 ml 4例，占10.52%，发生失血性休克1例，占2.63%。
2 讨论
2.1 重度妊娠合并高血压综合征终止妊娠的时机 晚期重度妊娠合并高血压综合征往往发病率较中期妊娠高。中期妊娠的重度妊娠合并高血压综合征较少见，不过一旦发生对母婴极为不利。1988年以前以Sibai为代表的都主张尽早终止妊娠。但1990年以后Sibai发现25～27周的重度妊娠合并高血压综合征，在经过期待治疗后，母婴的预后都有所改善。而David在2001年的报道中24～27周的重度妊娠合并高血压综合征，如果孕妇没有并发症出现和胎儿脐动脉舒张末期血流速度不为0，积极的期待治疗是安全可靠的［1］。虽然对于早发性高血压的治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监测孕妇和胎儿。所以，临床上孕周在24～34周时做出何时分娩的决定是十分困难的，这需要综合分析继续妊娠对孕妇的危险以及立即分娩时对胎儿的危险［2］。因此，终止重度妊娠合并高血压综合征时机常需权衡继续妊娠对母体的危害及早产对婴儿的威胁。故终止妊娠的时机应从母婴两方面考虑。
2.1.1 孕妇出现下述情况时应考虑终止妊娠 终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24～48 h仍无明显好转者；（2）子痫前期患者孕周已超过34周；（3）子痫前期患者孕龄不足34周胎盘功能减退，胎儿已成熟者；（4）子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；（5）子痫控制后2 h可考虑终止妊娠［3］。
2.1.2 胎儿出现下述情况时应考虑终止妊娠 （1）无论母亲病情轻重，出现胎儿心率异常等胎儿宫内窘迫表现者。（2）连续测量胎儿双顶径或临床估计，确认胎儿宫内生长迟缓而胎儿肺已成熟者。（3）孕龄≥34周，OCT阳性者或胎动异常者。（4）B超检查发现胎盘老化，胎儿生长迟缓或羊水过少，估计胎儿出生后可存活者。
2.2 分娩方式的选择 重度妊娠合并高血压综合征患者，恰当选择分娩方式，对母婴并发症发病率及死亡率均可降低。
2.2.1 阴道分娩 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。产程中密切注意母婴安危状况及血压监测。有学者主张估计胎儿体重≥1500 g的子痫前期及子痫患者均可破膜引产，争取阴道分娩，因子痫前期及子痫患者的子宫肌细胞对缩宫素特别敏感，即使宫颈未成熟者引产效果亦佳，但阴道分娩时需密切注意血压的变化及病理生理，只有引产失败时方行剖宫产，且认为引产成功率与宫颈成熟度无关。然而多数学者认为：只有在宫颈成熟时才考虑引产，否则以剖宫产为宜。其主要理由为：（1）宫颈未成熟时，破膜困难引产失败。（2）如试探性引产失败，再行剖宫产术，可能会失去宝贵时间对母婴造成威胁。（3）即使引产成功，产程可能延长，将增加子痫发生的可能性，或由于镇静剂使用过多而危及胎儿。反之，剖宫产使胎儿迅速脱离危险的不良环境，而有利于其预后。因而现在有不少学者主张破膜引产8～12 h无规律宫缩，或产程开始12 h内不能结束分娩者，即可考虑剖宫产。
2.2.2 重度妊娠合并高血压综合征的剖宫产指征 适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿宫内窘迫征象者。
2.3 重度妊娠合并高血压综合征是指子痫前期和子痫而言 本症对母婴危害极大，妊娠结束后病情自然好转，因而适时终止妊娠对本症治疗的重要一环［4］。子痫的治疗应采用综合疗法，既要应用解痉药物，改善微循环，减少外周阻力，维持血容量，又要在此基础上尽快使母婴脱离险境，不失时机地选择剖宫产术，防止病情恶化［5］。本资料显示浠水县人民医院近十年来收治妊娠合并高血压综合征364例，发病率为5.68%，我国的妊娠合并高血压综合征发病率为5.3%～10.6%，平均发病率为9.4%［6］。重度妊娠合并高血压综合征38例，发病率为1.04%，将及时终止妊娠作为重要防治措施。有条件经阴道分娩的尽量缩短了产程，顺利分娩15例。无条件的23例中21例亦是在做好充分准备下及时行剖宫产而结束妊娠的取得了良好疗效。子痫前期22例，其中剖宫产15例，占68.2%，产前及产时子痫13例，剖宫产8例，占61.54%。产妇死亡2例，均是由外院转入我院，1例产妇因双胎妊娠、妊娠合并高血压综合征并心衰、肾衰竭，胎死宫内由外院转入我院手术后死亡，另1例因产前子痫并脑梗死，亦由外院转入我院手术后死亡。新生儿死亡4例，包括双胎妊娠死亡的2例胎儿，子痫前期自然分娩的1例重度窒息的早产儿和因子痫剖宫产的1例重度窒息的早产儿。
总之，终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病的最佳方法。重度妊娠合并高血压综合征终止妊娠的时机及分娩方式的选择，应视病情进展、孕周、胎儿成熟度、胎儿宫内情况而定。结束分娩的方式应以剖宫产结束妊娠为首选。
【参考文献】
1 杨竹.重度妊高征的治疗进展.实用妇产科杂志，2002，5：259.
2 肖兵，熊庆.妊娠高血压综合征治疗和预防的循证评价.实用妇产科杂志，2004，1：7.
3 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，104.
4 巴景阳.重症妊高征分娩方式的选择.实用妇科与产科杂志，1987，3：119.
5 丛克安.降低先兆子痫及子痫围产儿死亡率的探讨.中华妇产科杂志，1986，1：21.
6 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，116.
作者单位：438200 湖北浠水，浠水县人民医院妇产科