原发性输卵管癌的术前诊断

【摘要】  目的 回顾性研究原发性输卵管癌的临床资料，提高临床医师术前诊断原发性输卵管癌的准确率。方法 对1999年12月～2006年7月我院住院并手术治疗的原发性输卵管癌患者33例临床资料进行回顾性分析。结果 1999年12月～2006年7月于我院住院并手术治疗，术后病理证实为原发性输卵管癌患者33例，占同期住院手术的妇科生殖道恶性肿瘤的1.4％（33／2426）。经阴道彩色多普勒超声术前检查29例患者中8例（27.6％）诊断为输卵管癌，33例患者中有23例行盆腔CT检查，其中8例（34.8％）诊断为输卵管癌。综合病史、临床表现、辅助检查，本组病例术前诊断原发性输卵管癌的准确率达到30.3％。结论 原发性输卵管癌术前诊断正确率有所提高，但并不理想。如何进一步提高原发性输卵管癌的术前诊断率仍需研究。

【关键词】  原发性输卵管癌；诊断；超声检查；体层摄影术，X线计算机

     Preoperative diagnosis of primary fallopian tube carcinoma

    YANG Le-tian.Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University，Hangzhou 310006，China

    ［Abstract］  Objective  To study the clinical data of primary fallopian tube carcinoma so as to improve the preoperative diagnosis of primary fallopian tube carcinoma.Methods  Thirty-three cases of primary fallopian tube carcinoma were retrospectively analyzed in clinical data.Results  Between the year 1999～2006，there were 33 cases of primary fallopian tube carcinoma in our hospital，about 1.36％ of all cases accepted operation procedure.In this group，30.3％ of all were preoperative diagnosed.Conclusion  The correct preoperative diagnosis of primary fallopian tube carcinoma has been improving in recent years，but is not ideal.

    ［Key words］  primary fallopian tube carcinoma；diagnosis；ultrasonography；X-ray computed tomography

    原发性输卵管癌是最少见的女性生殖器官恶性肿瘤，平均年发病率约为（29～36）/10万妇女。由于术前诊断困难，误诊率高，而预后又很差，因而越来越受到人们的重视。本文收集我院1999年12月～2006年7月原发性输卵管癌患者共33例的临床资料，同时结合有关文献进行分析，以期提高原发性输卵管癌的术前诊断。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组33例，年龄39～79岁，平均（56.7±8.86）岁。所有患者均有性生活史，其中绝经者26例，占78.8％。临床表现：阴道流液（血）18例（54.5％），下腹痛7例（21.2％），多为患侧下腹隐痛、坠胀痛。阴道流血伴下腹痛5例（15.2％），盆腔包块伴下腹痛1例（3.0％），盆腔包块3例（9.0％），月经紊乱1例（3.0％）。以1998年FIGO标准进行临床分期，经病理学确诊为输卵管腺癌。Ⅰ期9例（27.3％），Ⅱ期9例（27.3％），Ⅲ期12例（36.4％），Ⅳ期3例（9.1％）。本组33例病理诊断均为输卵管腺癌，其中Ⅰ级3例（9.0％），Ⅱ级5例（15.2％），Ⅲ级25例（75.8％），单侧输卵管癌32例，双侧输卵管癌1例。

    1.2  术前检查  33例患者除均行住院常规检查外，其中4例行B超检查，29例行彩色超声检查，19例测量阻力指数（RI）0.33～0.67，平均RI=0.47。5例显示血流较丰富，5例血流不明显。23例行CT检查。23例行CA125检查，其中高于35 u/ml的有17例，这其中有9例CA125＞200 u/ml，中位数为355.87 u/ml。29例患者术前行宫颈细胞学检查，其中1例见重度核异质细胞，1例见腺癌细胞。有7例患者术前行诊断性刮宫，其中4例发现腺癌细胞。

    1.3  诊断结果  33例患者中，术前超声诊断为输卵管癌8例，CT诊断为输卵管癌8例，本组病例中综合病史、临床表现及B超、CT等辅助检查，手术前临床诊断为原发性输卵管癌10例（30.3％），其余23例中诊断为卵巢肿瘤12例，附件肿瘤4例，子宫内膜癌3例，绝经后阴道流血2例，输卵管积水及盆腔炎性包块各1例。

    2  讨论

    2.1  发病情况  原发性输卵管癌是女性生殖道罕见的恶性肿瘤，在妇科恶性肿瘤中约占0.14％～1.8％［1］，多发生于绝经妇女。平均发病年龄为52～57岁，发病高峰年龄为54～66岁［2］。我院1999年12月～2006年7月原发性输卵管癌患者33例，占我院同期收治的妇科恶性肿瘤患者的1.36％，与文献报道相符。

    2.2  临床表现  原发性输卵管癌发病率较低，且输卵管癌与卵巢在解剖位置上紧密相连，二者发病在临床上很难鉴别，故术前诊断率低，误诊率较高。本组病例术前诊断为30％，误诊率高达70％。长期以来，输卵管癌被认为是最难确诊的恶性肿瘤之一。腹痛、阴道排液和盆腔包块三项称为输卵管癌三联症，或将后两项称为二联症。因在输卵管内癌组织刺激下，产生渗液，而输卵管伞端大多封闭或癌阻塞，液体通过宫腔阴道排出，当肿瘤有坏死或浸润血管时，表现为血性液体或阴道流血。本组共有23例表现出阴道流液（血）的征象。

    2.3  病理特征  因为输卵管与子宫相通，与卵巢相邻，子宫与卵巢的恶性肿瘤可以直接或从淋巴管转移到输卵管，输卵管癌可以转移到子宫或卵巢，一般临床上主要依靠病理学特征来鉴别原发与继发：原发性输卵管癌病灶大部分存在于输卵管腔黏膜层，早期癌变处可以找到正常上皮与癌变上皮过度形态。大多数能看到乳头的结构，而继发性输卵管癌黏膜上皮基本完整，病灶主要在间质［3］。

    2.4  术前诊断  输卵管癌的早期症状不典型，术前诊断率低，仅为2％～6％。因本病较为罕见，常延误诊断及治疗。有学者将阴道排液、下腹痛、盆腔包块作为本病的三联症，但三者都具备的患者并不多，本组无一例同时具备三联症的患者。同时具有其中两个症状的称二联症，本组病例有阴道流液伴下腹痛的5例，盆腔包块伴下腹胀的1例。在对可疑的输卵管癌的患者行术前检查时，宜结合超声、CT及肿瘤标志物CA125检查。因输卵管癌肿能使输卵管伞端闭塞，输卵管可因积水而扩张，故病变输卵管超声图像呈现附件区出现质地不均匀的混合性肿块，多呈腊肠状，囊性部分边界呈锯齿状，内有乳头状突起。实质部分血供丰富［4］。有学者报道肿瘤内部有不完全分隔［5］，可以协助诊断。如果在肿块附近探查到卵巢组织，可以帮助进一步明确诊断。晚期输卵管癌常侵犯卵巢，肿块较大，对原发病灶难以判断，会影响诊断。此时应结合反复阵发性阴道排液的临床特征。阴道超声检查时探头直接与盆腔脏器接触，不受肠气、肥胖等因素干扰，对较小的肿块及肿块内部回声显示清楚，对诊断有帮助。彩色多普勒超声对肿块内血流阻力指数的测定对良恶性肿块的鉴别有较大的参考价值，并已陆续被临床证实［6］。故对可疑患者行超声检查时以阴道彩色超声检查为首选。本组病例中共有29例行超声检查，均呈囊实混合性包块，25例呈长块状或腊肠形，其中19例测量阻力指数，范围0.33～0.63，平均阻力指数为0.47，与文献报道相符［6］。为了对可疑输卵管癌患者进一步明确诊断，应行盆腔CT检查，输卵管癌CT主要表现为附件区实质性或囊实性肿块，典型征象是肿块呈梭形、蛇形或腊肠形［7］。如果不伴输卵管积水，一般表现为附件区的实质性肿块，当伴有输卵管积水时，则表现为较大的混合囊实性肿块，输卵管积水为本病最重要的间接征象。输卵管与卵巢部位邻近，鉴别十分重要，一般输卵管癌以实性肿块为主，卵巢癌多为囊性块中有较多数量的实性成分，若盆腔内肿块呈腊肠形、条块状，并向两侧盆壁延伸，结合临床患者有规则阴道排液，则考虑输卵管癌的可能性大而非卵巢癌。本组病例中23例行盆腔CT检查，其中15例附件区见条块状或腊肠形的实性为主囊实包块，术前诊断的10例输卵管癌包括其中，在这10例患者中有3例CT检查见有乳头样结构。

    CA125是诊断、监测来源于上皮组织的恶性肿瘤的重要参考指标，Jacobs等［8］的大样本研究证实，CA125升高是卵巢输卵管癌发病的重要危险因子，正常女性及良性疾患并不升高。卵巢癌时CA125升高明显，输卵管癌的术前诊断率很低，绝大部分病例误诊为卵巢癌。这一方面为术前常规检查CA125提供了可能。另一方面也要求在CA125升高的“卵巢肿瘤”病例中应考虑到输卵管癌的可能性，同时结合CT等明确肿瘤来源［9］。本组病例中共有23例检测CA125，其中17例高于正常（>35 u/ml），这其中又有9例高于200 u/ml，中位数为355.87 u/ml。本组术前诊断的输卵管癌的患者CA125值均高于正常。阴道细胞学检查及诊断中有4例发现腺癌细胞，3例误诊为子宫内膜癌。由于一些宫腔或宫颈管病变也可以出现阴道排液等症状，分段诊刮及详细的宫腔探查是非常必要的，如果宫腔没有发现异常，则会有助于输卵管癌的诊断。从输卵管脱落的癌细胞可能经子宫排出，因此，从宫颈及宫腔涂片中找到癌细胞的可能性是存在的，虽然阳性率较低，大约只有10％左右。所以，细胞学检查除了可以作为一种筛查手段外，还可以作为病理学的必要的补充［10］。

    综上所述，笔者认为凡遇到具有阴道排液、下腹痛、盆腔包块中一种或一种以上症状的中老年妇女，特别是绝经后的老年妇女应考虑到有输卵管癌的可能，在常规行超声、肿瘤标志物等检查的基础上，应进一步行CT等影像学检查及脱落细胞学检查以进一步明确诊断，必要时可行诊断性刮宫以作为排除宫颈或宫腔病变可能的参考。

【参考文献】
  1 Gadducci A，Landon F，Sartori E，et al.Analysis of treatment failures and survival of patients with fallopian tube carcinoma：a cooperation task force（CTF）study.Gynecol Oncol，2001，81：150-159.

2 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004，2147.

3 陈忠年，杜心宇，刘伯宁.妇产科病理学.上海：上海医科大学出版社，1996，177-178.

4 Kurjak A，Kupesic S，Jacobs I.Preoperative diagnosis of the primary fallppian tube carcinma by three-dimensional static and power Doppler sonography.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，15:246-251.

5 Haratz-Rubinstein N，Russell B.Galsonogephic D diagnosis of fallppian tube carcinma.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，24:86-88.

6 谭金秀，刘年彬，余剑，等.经阴道彩色多谱勒系统显像及CA125联合诊断卵巢肿块良恶性的价值.中国超声医学杂志，1995，11：504.

7 Slanetz PJ，Whitman GJ，Halpern EF，et al.Imaging of fallopian tube tumors.Am J Roentgenol，1997，169:1321-1324.

8 Jacobs IJ，Skates S，Davies AP，et al.Risk of diagnosis of ovarian cancer after raised serum CA125 concentration: a prospective cohort study.BMJ，1996，313（7069）:1355-1358.

9 陈小祥，邵衡华，彭素蓉.血清CA125对输卵管癌的检测作用.肿瘤学杂志，2002，8（4）：196-197.

10 徐小红，潘静.阴道细胞学检查发现输卵管癌1例.首都医科大学学报，2004，25（4）：545-546.

作者单位：310006 浙江杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院