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首页医源资料库在线期刊中华现代妇产科学杂志2007年第4卷第4期

妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥37例临床分析

来源:《中华现代妇产科学杂志》
摘要:胎盘早剥是产科一种严重的并发症,极大地威胁着孕妇及胎儿的生命安全,其在产科的发生率为0。10%[1],妊娠期高血压疾病发生胎盘早剥的几率比一般妊娠高4~6倍[2],且与其他原因引起的胎盘早剥相比有其特殊之处。本文对我院收治的妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥患者的资料进行总结,现报告如下。1一般资料2004年......

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    胎盘早剥是产科一种严重的并发症,极大地威胁着孕妇及胎儿的生命安全,其在产科的发生率为0.46%~2.10%[1],妊娠期高血压疾病发生胎盘早剥的几率比一般妊娠高4~6倍[2],且与其他原因引起的胎盘早剥相比有其特殊之处。本文对我院收治的妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥患者的资料进行总结,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年7月~2007年6月洛阳钢铁集团公司医院共收治妊娠期高血压疾病患者1145例,其中发生胎盘早剥者37例,发生率为3.23%。孕妇年龄在18~39岁,平均28岁,初产妇19例,经产妇18例,孕龄小于37周者16例,孕龄大于37周者21例,行正规孕期保健者13例,未行孕期保健或未行正规孕期保健者24例。妊娠期高血压3例,轻度子痫前期7例,重度子痫前期18例,子痫4例,慢性高血压并子痫2例,妊娠并慢性高血压3例,同时合并妊娠期糖尿病者3例,合并有胎膜早破者3例。

    1.2  临床表现  妊娠期高血压疾病的诊断标准按乐杰主编的《妇产科学》等六版教材。本文37例患者均经产后胎盘检查确定诊断为胎盘早剥。SherⅠ度5例,其中3例表现为阴道少量出血伴宫体前部局限性压痛,另2例无任何不适。SherⅡ度23例,均有不同程度子宫张力增高,伴有阴道出血者3例,伴有血性羊水者5例,无阴道出血者15例,无子宫压痛者6例。出现胎心变化者21例,12例胎心增快,6例胎心减慢,3例为胎心快慢不均。SherⅢ度9例,均表现为剧烈的腹痛及子宫高张硬如板状,阴道出血少或无出血,有休克症状者3例,其中6例胎心消失,3例胎心减慢,严重者达到80次/min左右。

    1.3  辅助检查  所有患者于入院后立即行B超检查,发现底蜕膜区回声消失者2例,胎盘后液性暗区者6例,胎盘增厚者4例,其余未见明显异常。

    1.4  治疗措施  入院后严密监测血压,尿蛋白,阴道出血情况以及头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、腹痛等自觉症状情况,常规眼底检查,同时抽血检查血常规、血小板计数、血糖、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶、凝血功能,针对不同情况,分别或同时给予解痉、镇静、降压、合理扩容利尿等处理,有休克者,给予补充血容量;有心功能不全者,给予西地兰等强心剂应用;有抽搐者,给予安定等镇静止抽;合并有糖尿病者,给予普通胰岛素降血糖至正常范围;有凝血功能障碍者,酌情给予补充纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品,改善凝血功能,全身情况允许或一般状况改善后,及时终止妊娠。本文除2例无任何不适者经阴道分娩外,其余均为急诊剖宫产术结束分娩。

    2  结果

  37例患者中,26例于胎儿娩出后子宫收缩良好,6例发生子宫胎盘卒中,其中4例在应用子宫收缩剂基础上,同时行热敷、子宫按摩,局部缝扎,缝扎子宫动脉或髂内动脉,宫腔填塞等措施而保住了子宫,2例保守无效而行子宫切除。5例发生DIC而行子宫切除,同时输注纤维蛋白原、血小板或新鲜冰冻血浆而愈。37例孕妇无一例死亡。SherⅠ度及SherⅡ度的围产儿无一例死亡,SherⅢ度的患者胎死宫内6例,1例胎心严重减慢至80次/min左右,急诊剖一男活婴,1 min Apgar评3分,经过气管插管吸氧,应用肾上腺素、纳诺酮、碳酸氢钠等处理,5 min、10 min Apgar评分分别为6分、9分,新生儿存活。

    3 讨论

    3.1  胎盘早剥的诱发因素及预防  妊娠期高血压疾病患者由于子宫胎盘血管痉挛,发生急性动脉粥样硬化,管腔狭窄,灌注不良,可导致不同程度的梗死,引起远端的毛细血管缺血、缺氧、坏死、出血,底蜕膜出血形成胎盘后血肿,易于发生胎盘早剥。从本文资料分析,妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的诱发因素主要有以下几点:(1)对围产期保健重视不够,本文37例中有24例未行正规保健;(2)胎膜早破,宫腔压力降低;(3)机械性因素,本文3例因晚孕性交所致,2例腹部受到撞击,1例跌倒后臀部着地,1例行走时间过长;(4)较长时间仰卧位,增大的子宫压迫下腔静脉,致使静脉回流不畅,静脉压力增大,使得本已受损的胎盘绒毛血管破裂;(5)凝血障碍,妊娠期高血压疾病患者的胎盘会发生局部缺血坏死,释放凝血活酶,导致凝血障碍;(6)合并糖尿病患者血糖控制不佳,代谢紊乱。针对以上情况,笔者认为,为降低妊娠期高血压疾病患者胎盘早剥的发生率,应重视孕期保健,及时发现妊娠期高血压疾病,加强监护,给予治疗指导,防止病情逐渐加重。在监测期间,千万不要忽略凝血功能的检查。对于重度患者,若治疗反映好,在严密监测下可以继续妊娠至胎儿成熟,若对药物治疗效果不佳,或出现凝血功能障碍时,则应及时终止妊娠。同时妊娠期高血压疾病患者还要避免较长时间行走、剧烈活动,防止外伤。休息时建议采取左侧卧位,孕晚期禁止性生活。对于同时合并有妊娠期糖尿病的孕妇,要通过饮食疗法或胰岛素应用,维持血糖在正常范围,以保证母儿必须营养,防止小血管病变的发生。

    3.2  胎盘早剥的早期诊断  胎盘早剥是一种严重的妊娠晚期出血性疾病,起病急,发展快,如诊断治疗不及时,可并发胎死宫内、子宫卒中、严重出血及DIC、急性肾功能障碍、Sheenhan Syndrome、羊水栓塞等严重并发症,严重威胁孕妇及胎儿生命安全。胎盘早剥终止妊娠时机的选择往往取决于胎盘早剥能否早期诊断,典型病例比较容易做出诊断。然而相当部分患者早期表现不典型,以隐性出血为主者,尤其是胎盘位于后壁时,B超有时也不能明确做出诊断。而妊娠期高血压疾病发生的胎盘早剥几乎均是阴性出血,易为临床医师所忽视[2]。笔者认为,对于确诊为妊娠期高血压疾病的产妇,出现以下情况时要想到胎盘早剥的可能:(1)未临产的不明原因的子宫张力增高,并且排除羊水过多;(2)伴有临产先兆的不明原因的胎心变化;(3)阴道持续少量出血并且排除前置胎盘;(4)血性羊水;(5)B超检查提示底蜕膜区回声消失;(6)B超检查发现胎盘增厚而无明显液性暗区。通过严密观察,细致地查体,动态的B超监测,一旦确诊,应及时终止妊娠。

    3.3  超声检查的意义  超声检查在产科应用十分广泛,特别是B超。胎盘早剥典型的声像图显示,胎盘与子宫之间出现边缘不清楚的液性低回声区,胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内情况,并可排除前置胎盘。然而胎盘早剥的早期,超声检查的阳性率并不高,Sholl(1987)提出仅25%的胎盘早剥病例经B超证实。因此,在胎盘早剥的早期,不能过分依赖B超,主要是依靠病史、临床表现及查体,此时B超主要是用于排除前置胎盘等其他引起出血的原因。但是动态的超声检查,通过胎盘前后变化的对比,对临床诊断有一定指导作用。此外,多普勒超声脐动脉频谱测定,子宫动脉收缩期血流速度峰值/舒张期血流速度峰值(S/D)>6(危险值),常提示血流阻力增加,是妊娠期高血压疾病发生胎盘早剥前的最早信号,需高度警惕[3]。本组有3例患者入院时仅表现为子宫张力的轻度增高,B超未见明显异常,盲目相信B超,致使发展为SherⅢ度,给工作造成很大被动。

    3.4  终止妊娠方法的选择  胎盘一旦发生早期剥离,很可能继续剥离,持续时间越长,病情越严重,出现并发症的危险性也就越大,因此,一旦确诊,必须及时终止妊娠,这已经形成共识。临床上疑问最多的就是到底能不能经阴道分娩,经阴道试产会不会造成处理不及时的后果。目前认为以外出血为主,SherⅠ患者一般情况良好,宫口已扩张,估计在短时间内能结束分娩者,可经阴道分娩。这个短时间到底是多长,尚无定论。笔者认为,一般来说,一个急诊患者,做一些简单的术前准备,到麻醉生效开始手术,大概需要20~30 min的时间,因此,一个经产妇,符合以上阴道试产条件,估计在30 min内能结束分娩者可试产。否则,鉴于胎盘早剥后果严重,可适当放宽剖宫产术指征。本组35例行剖宫产,占94.59%,产前有胎心者无一例孕产妇及新生儿死亡。在出现下列情况时应立即行剖宫产[4]:(1)重型胎盘早剥,短时间内不能阴道分娩者;(2)病情继续恶化,即胎死宫内;(3)轻型胎盘早剥伴胎儿宫内窘迫,胎儿存活者;(4)超声多普勒检查脐动脉血流比值(S/D)>4,即使胎心音正常者。

   3.5  子宫卒中处理  子宫卒中不是子宫切除指征[5],用热盐水纱布温敷并按摩子宫,同时用子宫收缩剂。另外可采用宫腔填塞、局部缝扎、局部切除、结扎子宫动脉上行支等办法。经以上处理的子宫卒中面的色泽由暗紫色逐渐变淡、变浅是子宫卒中好转的表现,可以保留子宫;子宫仍然不收缩,且出血不止,应果断做子宫切除术。本组资料子宫卒中6例,有4例经温热敷并按摩子宫及使用宫缩剂等处理,子宫卒中好转,出血明显减少,保留了子宫。这是因为按摩及使用宫缩剂可促进子宫收缩,热敷可使局部毛细血管扩张,促进血窦内血液进人体循环,同时可提高子宫肌纤维的收缩力,压迫子宫壁内血管而起止血作用。另外,热敷还可提高子宫局部血液循环的温度,为凝血酶原转化为凝血酶提供了有利条件,湿热提高了酶的活性,加速了酶促反应,从而加速了血液凝固过程[6]。三者之间相辅相成,从而达到治疗目的。

    3.6  并发DIC处理  妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥患者出现DIC时,不可贸然使用肝素,而应以去除病因及输入温鲜血为首选。有以下情况者:(1)平均动脉压达140 mm Hg者;(2)已正式临产或已在第二、三产程时,肝素应用需特别谨慎。前者会有加重脑出血和肺出血可能,后者由于肝素剂量难以掌握反可致产时、产后大出血[2]。本组并发DIC 5例,经快速终止妊娠、输人鲜血、补充血容量等处理,DIC很快被控制,纤维蛋白原也很快上升,均抢救成功。李娜等[7]报道12例DIC均未使用肝素,结果孕产妇病死率为零,只有2例行子宫切除。

【参考文献】
  1 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,118-121.

2 曹泽毅.中华妇产科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2004,415-416.

3 李巨.临床妇产科急症学.北京:人民军医出版社,2002,130.

4 黄维新,郑九生.妊娠晚期出血终止妊娠时机方式的选择.中国实用妇产科杂志,2001,17(2):74-75.

5 张振钧.正常位置胎盘早期剥离的诊断与处理.实用妇产科杂志,1992,8(3):124-126.

6 甘声华.生理学,第3版.北京:人民卫生出版社,2000,26.

7 李娜,温兰玲,刘丽芳.产科急性弥漫性血管内凝血12例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(8):501.


作者单位:471023 河南洛阳,洛阳钢铁集团公司医院

作者: 宋迎春,朱冰冰,张 丹 2008-5-30
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