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【关键词】 人工流产
1 病历摘要
患者，女，23岁，未婚，孕3产1，于2005年3月22日以“人流术后1+个月，持续阴道少量出血”为主诉就诊于本所。诉1+个月前因早孕40+天左右在外院药物流产，口服药物后立即呕吐，拟药流失效而行人工流产术，术中自觉腹部剧痛，术后持续性阴道少量出血，伴反复下腹疼痛，无发热、呕吐、乏力等不适。体格检查：体温36.7 ℃，血压110/70 mm Hg,轻度贫血外观，心肺未见异常，腹软，无明显压痛。
妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，见少许暗红色血，宫颈轻糜，无明显抬举痛，宫体前位常大，轻压痛，左附件轻压痛，右附件区可触及一肿物约6 cm×5 cm大小，质中，边界欠清。B超：子宫大小形态尚正常，实质回声尚均匀，内膜尚清，于子宫后壁肌层见一弧形强回声与阴道相连，左侧盆腔见一液性暗区大小4.6 cm×4.1 cm内回声较差，右侧附件未见明显异常回声。提示：（1）子宫肌层强回声；（2）盆腔液性暗区——考虑子宫穿孔后形成血肿；（3）建议彩超检查。血常规：Hb 102g/L，尿常规正常。给予消炎，止血药静滴1周，宫缩剂20 u肌注3天等处理。2005年3月28日复诊，阴道出血止，腹痛有所缓解。B超示：（1）子宫穿孔；（2）左侧血肿略缩小（3.8 cm×3.4 cm）。给予口服消炎药带回，建议服药后复诊。
2005年4月6日清晨1点多，患者突发下腹剧痛，无呕吐，面色较苍白，于2005年4月6日上午8∶40就诊。B超示：膀胱欠充盈，留本所观察，追问病史，自诉人流术后有同房史，拟宫外孕？给予消炎药静滴。2005年4月6日下午3∶30左右。B超示：右侧附件区混合性包块；妇检：外阴正常，阴道畅，分泌物中，宫颈轻糜，抬举痛明显，子宫前位常大，压痛，双附件区压痛，立即转诊泉州市人民医院。彩超示：（1）子宫穿孔；（2）左侧宫外孕破裂——盆腔积血；（3）右卵巢畸胎瘤。立即入院手术，术中见左侧输卵管2 cm破裂口，腹腔积血约500 ml，子宫后壁下段一裂口约0.5 cm，右侧卵巢有大小约7 cm×6 cm×6 cm囊性包块，术后病理示成熟畸胎瘤。
2 讨论
子宫穿孔是人工流产术中一种常见的并发症，引起穿孔的原因较多，常见原因有：（1）术前对子宫大小、位置不明确；（2）手术操作未能认真遵守操作规程；（3）多发生在子宫过度倾曲、哺乳期及长期服用避孕药的妇女；（4）剖宫产后的瘢痕子宫，尤其术后有感染者；（5）双子宫单宫颈，往往在子宫分叉处容易造成穿孔；（6）反复多次人工流产病例或两次人工流产间隔很近的妇女，子宫易穿孔。子宫穿孔可以是探针、吸管、宫颈扩张器、刮匙或卵圆钳造成，但多为探针、宫颈扩张器引起，穿孔部位常发生在子宫峡部、颈体交界处或宫角，本例患者在院外门诊部行人工流产术，术中情况不详，根据患者自诉及本所第一次出具的B超报告分析，手术操作者可能经验不足，对子宫的大小、方位不明确，由于穿孔处裂口较大，可能是术中探针及吸管联合损伤的，术后未及时给予消炎、缩宫素等处理，使子宫复旧不良。
由于患者在人流术后阴道少量持续出血1+个月，在第一次就诊本所时未问及是否有同房史，仅给予B超检查，未进行尿HCG检查，存在一定失误，因为根据常规嘱患者1个月内禁止同房，且患者持续阴道少量出血，而未考虑到患者有同房可能性，患者在人流术后1+个月，发生宫外孕破裂出血，是由于宫外孕误诊宫内妊娠，宫内并宫外妊娠，或是人流术后再发宫外孕，值得探讨。根据患者自诉术前曾做过B超显示宫内妊娠，术后1+个月内有性生活史（3次），宫外孕破裂发生时间在人流术后48天，比较符合人流术后再发宫外孕的诊断。
患者人流术前、后共做5次B超，均未提示有右卵巢畸胎瘤。本所B超示子宫穿孔后形成血肿应属误诊，血肿的回声和畸胎瘤的回声还是有比较明显的差别，误诊的主要原因是发现子宫穿孔后盆腔有包块，主观认定与穿孔有关，而未进行鉴别诊断。本例病例在2005年4月6日突发下腹剧痛，已经是宫外孕破裂出血，本所B超仅提示右侧混合性包块（应是畸胎瘤），而未发现盆腔内积血，说明诊断仍有待提高，结合妇科检查及病史、体征，患者得于及时转诊，未造成严重后果，说明详细询问病史及各种检查的重要性。通过本例病例，笔者认为应吸取教训，排除各种主观判断，进行必要鉴别诊断，尽可能地减少误诊。
作者单位：362011 福建泉州，泉州市洛江区妇幼保健所