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【摘要】 目的 探讨罗哌卡因与芬太尼联合应用于分娩镇痛对产程、分娩方式、母婴合并症的影响。方法 采用蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）用于单胎、初产、足月、无其他合并症产妇256例作为试验组，随机选择同期条件相似，未进行任何镇痛处理的产妇260例作为对照组。分别纪录两组的产程时间、新生儿体重、剖宫产和阴道助产指征、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留、尿潴留情况。结果 镇痛组活跃期较对照组明显缩短，而第二产程较对照组长，总产程、第三产程及新生儿体重两组比较，差异无显著性。镇痛组剖宫产率差异无显著性，缩宫素使用率明显高于对照组。镇痛组的阴道助产指征产程停滞最为常见，而在剖宫产指征中则枕位异常比例最高。镇痛组的尿潴留发生率高，而胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留两组比较均无差异。结论 分娩镇痛可使第一产程缩短，第二产程延长，不影响总产程，不增加剖宫产和阴道助产几率，对母婴均较为安全。
【关键词】 蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞麻醉；分娩镇痛
产痛是伴随分娩过程中阵发性宫缩的剧烈疼痛。长时间的疼痛严重影响产妇的情绪，消耗体力，并可能因宫缩乏力引起产程延长，胎儿宫内窘迫等因素使剖宫产率增高。近年来，如何为产妇提供安全舒适的、至少是能够耐受的镇痛方法，使产妇能够忍受疼痛顺利分娩受到了越来越多的关注。本研究分析了蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞麻醉用于分娩镇痛对于产程、分娩方式、母婴合并症等的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择北京市平谷医院自2003年1月～2007年11月自愿要求实施分娩镇痛的单胎、初产、足月、无其他合并症产妇256例作为试验组，并随机选择同期条件相似，未进行任何镇痛处理的产妇260例作为对照组。所有试验对象均自然临产并进入活跃期，胎儿宫内情况良好，经骨盆鉴定可经阴道分娩。其中镇痛组产妇平均年龄（25.3±1.9）岁，分娩孕周（39.3±1.4）周，对照组年龄（24.8±2.3）岁，分娩孕周（38.6±2.1）周。两组资料经统计均符合正态分布，比较两组产妇年龄、孕周均差异无显著性（P>0.05）。
1.2 研究方法 镇痛组产妇在宫口开大3 cm时采用CSEA的方法，取L2～3或L3～4间隙穿刺硬膜外腔成功后，将一长度大于硬膜外穿刺针1.2 cm的特制细针（25～29号的腰穿针），置入硬膜外穿刺针空芯中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出时，将麻醉药（0.2%罗哌卡因3 mg）注入蛛网膜下腔，取出长针，置管于硬膜外腔，30 min后接自控硬膜外镇痛泵于硬膜外导管上，均采取0.2%罗哌卡因和2 μg/ml芬太尼的混合液，按每15 min 6 ml的速度泵入，若产妇镇痛效果不佳可硬膜外追加0.2%罗哌卡因5～10 ml。对照组产程中无任何镇痛措施。
1.3 检测指标 纪录两组产妇的产程时间、分娩方式、产程中缩宫素使用情况、剖宫产及阴道助产指征、母婴合并症等。
1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验及χ2分割。
2 结果
2.1 两组产妇产程时间和新生儿出生体重的比较 镇痛组经阴道分娩（包括阴道助产）产妇的活跃期较对照组明显短（P<0.01），而第二产程较对照组长（P<0.05），总产程、第三产程及新生儿体重两组比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。表1 两组产妇产程时间和新生儿体重的比较（略）
2.2 两组产妇分娩方式及缩宫素使用情况的比较 镇痛组产妇的阴道顺产率、阴道助产率较对照组高，而剖宫产率较对照组低，但这些趋势比较均差异无统计学意义（P>0.05）。镇痛组的缩宫素使用率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。表2 两组产妇分娩方式及缩宫素使用情况的比较（略）
2.3 两组产妇阴道助产与剖宫产指征比较 镇痛组的阴道助产指征以产程停滞最为常见，而在剖宫产指征中则枕位异常比例最高，与对照组相比均有统计学意义（P<0.05）。见表3、4。表3 两组产妇阴道助产指征比较（略）表4 两组产妇剖宫产指征比较 （略）
2.4 两组母婴合并症的 对比所有阴道分娩产妇，镇痛组的尿潴留发生率明显高于对照组（P<0.05），而胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留两组比较均差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。表5 两组母婴合并症的比较 （略）
3 讨论
3.1 对产程的影响 有研究表明，分娩过程中除了疼痛难忍外，产妇的情绪往往极其紧张和焦虑，机体处于交感神经系统高度兴奋状态，儿茶酚胺大量释放，影响子宫收缩，并可因母体氧耗量增加，导致胎儿缺氧，宫内窘迫。认为早期的镇痛可使母体儿茶酚胺释放减少，子宫收缩增强，加速产程进展［1］。另外，亦可能由于骶神经的阻滞对盆底肌肉和宫颈有轻微的松弛作用，使活跃期产程加快。本研究亦发现镇痛组产程活跃期明显较对照组缩短。进入第二产程后，虽然罗哌卡因和芬太尼对运动神经阻滞作用轻微，但因产痛减轻，感觉减弱，产妇屏气用力的主动性下降，加之持续用药使局麻药抑制宫缩作用逐步显现，使第二产程延长。本研究表明，分娩镇痛对第三产程和总产程无明显影响。
3.2 对分娩方式的影响 分娩时的主要产力来自于子宫收缩。另外，腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收缩也是第二产程中重要的辅助产力。腹肌、膈肌配合宫缩可使腹压增加，促使先露下降，肛提肌等盆底肌肉的收缩在第二产程末期对胎先露的内旋转有重要作用。罗哌卡因作为一种局麻药，可能阻滞交感神经对子宫收缩的调节作用，也可能由于疼痛作用的减弱降低了对中枢神经的刺激，使正反馈效应受到抑制，导致第二产程中宫缩乏力。并可经骶神经的阻滞对盆底肌肉产生肌松作用。本研究显示在镇痛组的阴道助产指征产程停滞最为常见，而剖宫产指征中则枕位异常比例最高，镇痛组的缩宫素使用率明显高于对照组，可能因为应用分娩镇痛可能导致宫缩乏力，腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收缩力下降，而使枕位异常、产程停滞的发生率和缩宫素的使用率增加。提示我们在产程中应注意宫缩的强度与频度，及时处理宫缩乏力。特别是进入第二产程后积极指导患者屏气用力，避免因此引起的枕位异常、产程停滞。
本研究提示分娩镇痛不增加剖宫产率和阴道助产机会，这与Philip等［2］进行的大规模病例分析得出的结果相似。
3.3 母婴合并症的比较 罗哌卡因是一个新型的长效酰胺类纯S型局麻药，与母体蛋白结合力强，在新生儿体内半衰期短，复合芬太尼能增加镇痛的效能，缩短起效时间，是较为安全的局麻药，对母婴均较为安全，不增加胎儿宫内窘迫和新生儿窒息几率。对产后出血和胎膜残留也无明显影响。但尿潴留的机会增加，提示我们，对于镇痛分娩的患者应增加产后护理，鼓励尽早排尿，防止尿潴留。
综上所述，分娩镇痛不增加剖宫产和阴道助产几率，对母婴均较为安全，可以使产妇尽量舒适的度过分娩这一人生的重要时刻，尤其对于那些产痛剧烈或痛域较低的产妇值得推广。但同时应注意产程特别是第二产程的管理，及时处理产程异常，减少枕位异常、产程延长、产程停滞等的发生，并加强第三产程的护理工作。而对于那些原发或继发宫缩乏力者，要权衡利弊，慎用分娩镇痛，防止难产的发生。
【参考文献】
1 Carlan SJ，Dent JM，Huckaby T，et al.The effect of epidural anesthesia on safety and success of external cephalic version at teerm.Anesth Analg，1994，79（3）:525.
2 Philip E，Stenphen D，Anilk K.An association between severe labor pain and cesarean delivery.Anesthesia Analgesia，2000，90:881.
作者单位：101200 北京，北京市平谷区妇产科