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【关键词】 女性压力性尿失禁
女性压力性尿失禁是指平时无尿失禁，当腹压突然增高时才出现尿失禁，如咳嗽、大笑、跳跃和体位改变等即有尿液从尿道流出［1］。是一种常见病，多发生于女性，尤其是经产妇和老年妇女，症状严重与否都不直接威胁生命，但严重影响患者生活质量。
1 压力性尿失禁病因
1.1 分娩及产伤 分娩过程中，胎先露对盆底肌肉及结缔组织过度压迫，产程长或使用产钳、胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩造成盆底组织损伤。
1.2 尿道、阴道手术 阴道前后壁修补术、宫颈癌根治术等破坏尿道膀胱正常解剖支持。
1.3 功能障碍 先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全为青年女性及未产妇的发病原因。中年发病往往由于营养不良、体质虚弱，致尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩，盆底阴道肌肉松弛变弱而尿失禁。绝经期妇女由于雌激素减退，而使尿道和膀胱的浅层上皮组织张力减退，尿道及周围盆底肌肉萎缩，而致尿失禁。
1.4 盆腔肿物 当盆腔内有巨大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿时致腹压增加，膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。
2 手术治疗
2.1 阴道前后壁修补及膀胱颈筋膜缝合术 由Kelly的阴道前后壁修补术发展而来。该术式是基于位于膀胱和尿道之间的盆底筋膜损伤造成膀胱尿道支持减弱这一假说，通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，可使部分膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。手术指征：（1）并发阴道壁膨出，需行手术治疗者；（2）膀胱颈位置正常，尿道长度正常者；（3）尿道后角消失的I型张力性尿失禁；（4）尿道后角消失，尿道倾斜角>45°的Ⅱ型张力性尿失禁，有阴道前壁膨出，必须进行阴道前壁修补者，在行阴道前壁修补的同时行膀胱尿道悬吊固定术。手术为正中切开尿道口下0.5 cm至宫颈内口阴道前壁的黏膜，向两侧分离阴道壁达尿道两侧深部，自尿道内口开始平行褥垫式缝合尿道两侧耻骨膀胱颈筋膜。本法效果差，治愈率低，现很少采用。
2.2 经阴道膀胱颈悬吊术 Pereyra术是最早的经阴道膀胱颈悬吊术式，后经改良演变，有Stamey、Cobb-Radge、Raz和Gittes术。Pereyra和Stamey术都是将尿道骨盆韧带悬吊于腹直肌腱鞘上，而Gittes和Raz术则是将该韧带和阴道壁一起悬吊于腹直肌鞘上。从Stamey开始术中做膀胱镜检，以了解悬吊线是否安置恰当和有无膀胱尿道损伤［1］。Gittes术是所谓无切口手术［2］，悬吊线打结于耻骨上皮下组织内，距腹直肌鞘尚有一定距离，容易割裂松弛并导致SUI复发［3］。手术指征：（1）膀胱颈抬高试验阳性者；（2）膀胱尿道造影，在腹压增加时膀胱颈的位置低于正常者；（3）膀胱尿道造影，仅尿道后角消失的第一型张力性尿失禁；（4）膀胱尿道造影，除尿道后角消失外，倾斜角也>45°，所谓第二型张力性尿失禁；（5）需伸长尿道者；（6）经阴道修补失败，需再次手术者。
2.3 经腹耻骨后膀胱颈悬吊术 经典的代表性术式有Marshall-Marchetti-Krantz（MMK），Burch和阴道旁修补（Vagino-obturator shel，VOS）。MMK手术是经耻骨上切口显露膀胱颈，将近侧尿道至尿道膀胱连接部两侧附近组织缝合固定于耻骨下部骨膜或缝合到软骨上。Burch手术为经下腹部纵切口进入耻骨后间隙，显露膀胱颈部与髂耻骨韧带，助手用手指从阴道将尿道膀胱连接部抬高，使与韧带贴近，再将膀胱颈部两侧的阴道壁全层分别缝合固定于同侧髂耻骨韧带。Burch手术利用韧带固定较骨膜牢固，且避免发生耻骨炎，故现在应用较多；VOS术将阴道和耻骨宫颈筋膜缝于闭孔内肌和弓状腱膜上达到悬吊目的。此术式的作用为提高膀胱颈及尿道的位置，增大尿道后角，伸长尿道，增强尿道阻力。手术指征：同经阴道膀胱颈悬吊术。近年来腹腔镜下的Gooper韧带膀胱尿道悬吊术发展较快，其适应证基本同耻骨后膀胱尿道悬吊术。禁忌证有：（1）有阴道前壁膨出的张力性尿失禁；（2）肥胖；（3）有腹部手术史。手术途径分腹膜内及腹膜外。腹膜内的步骤为在脐轮下行1 cm切口，置套管针及腔镜，在脐耻之间下腹部两旁再置两个小套管针，钝、锐分离阴道侧壁暴露膀胱双侧壁，远端的第一针为穿过距膀胱颈较远的尿道旁阴道壁，近端的第二针为膀胱颈旁的阴道壁，再缝至Cooper韧带打结。如悬吊不满意，行近膀胱颈的第三针缝合。术后膀胱镜检查有否缝线穿过膀胱。而腹膜外的步骤以开放式腹腔镜操作达耻骨后间隙，充气后行Cooper韧带膀胱尿道悬吊术。
2.4 耻骨阴道吊带术 是利用自体腹直肌前鞘或大腿阔筋膜条，经阴道绕过膀胱颈尿道连接部后面，再经耻后缝于腹直肌前鞘上。最初用于治疗神经源性尿道功能障碍尿失禁，后来用于张力性尿失禁效果也非常好。也有用合成材料如Polyester，Dacron，Dexon来做吊带术的。近来的Vesica经皮悬吊术治疗女性压力性尿失禁效果较好，它是既往许多术式中优点的汇总。首先通过微小创伤将近端尿道及膀胱颈悬吊在耻骨后解剖位置，应用窥镜监视保证了手术安全；其次采纳了耻骨后手术悬吊组织宽厚的经验，将阴道壁及耻骨膀胱韧带做 Z形悬吊，悬吊面积宽阔而不影响血运，提高了控尿能力；该术式应用Leach等提出的骨固定方法，并通过余量器结扎悬吊线，为缝线提供了固定支点，降低了悬吊线张力。与Stamey手术相比，Vesica手术在微小创伤的同时，强调了悬吊的稳定性与可靠性，悬吊面积宽阔，有固定支持，悬吊线张力恒定，避免了缝线断裂及缝线对组织的切割，防止了膀胱颈过度纠正及出口梗阻。腹腔镜耻骨后尿道下阴道吊带术，是近年发展起来的微创外科手术，主要用于治疗尿道内括约肌关闭不全导致的严重张力性尿失禁，其疗效在90％左右。其操作步骤是打开前腹壁腹膜，分离耻骨后间隙，暴露膀胱颈和阴道前壁，在膀胱颈部位的阴道前壁先切开一约0.5 cm的切口，用长分离钳穿过尿道下方，将吊带从尿道下方正中穿过，将其两端缝合固定在前腹壁或Cooper韧带，再关闭阴道前壁切口［2］。该法的主要优点是手术在直视下进行，避免了盲目操作的组织损伤和出血，同时吊带的放置位置更准确，因而疗效更好。
2.5 无张力的尿道中段悬吊术（TVT，TVTO） TVT术是类似悬吊带术的一种特殊方法，在尿道中段放置一条特制的普理灵网带（polypropylene mesh），该网带无组织排异反应，因有其倒钩编织，网带可直接贴附和固定在组织上［3］。平时无张力，腹压增加网带在尿道中段形成压力而尿失禁。从该术式开展的6年的完全治愈率为85%～90%，另有6%～8%为明显改善。TVT 术式是基于张力性尿失禁的发生机制。张力性尿失禁发生学说之一的“吊床”假说对腹压增加时发生尿失禁的解释是，盆底支持结构的虚弱而不能使尿道中段在腹压增加时向前形成良好的“吊床”，尿道关闭压不能增高而尿失禁。TVT术则在尿道中段放置一条网带，在无腹压增加时，并不对尿道中段形成压力，而腹压增加时，吊带对尿道中段形成压力，通过增高尿道关闭压而维持尿自禁。
【参考文献】
1 Claydon CS，Maccarone JL，Grody MH.The distance between the perceived and the actual arcus tendineus fascia pelvis during vaginal paravaginal repair.Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）:1707-1711.
2 Madoff RD，Mellgern A.One hundred years of rectal prolapse surgery.Dis Colon Rectum，1999，42:441-450.
3 Jorge JMN，Wexner SD.Etiology and management of fecal incontinence.Dis ColonRectum，1993，36:77-97.
作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院妇产科