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【关键词】 妊娠
1 病历摘要
患者，女，29岁，因停经5个月，下腹痛1天，加重5 h于2007年10月15日上午9时急诊入院。患者以往月经规律，末次月经2007年5月10日左右，停经40天有早孕反应，并经检查诊断为早孕。患者孕3+个月时因外伤剧烈疼痛急诊入我院外科，当时以急性阑尾炎？行剖腹探查术，术中探查：阑尾正常，子宫孕3+个月大，子宫底偏右侧见一个2 cm×3 cm大的囊性包块，底部有一破口约1 cm×0.5 cm，有活动性出血，考虑到患者婚后2年未孕，此次怀孕为珍贵儿，当时给予缝合破口后，转入我科予以保胎治疗，术后患者病情稳定，8天拆线出院，行彩超检查：中孕、单胎，余未示异常。出院诊断：子宫自发性破裂。患者出院后一直卧床休息，1天前出现下腹痛，为持续性钝痛，阵发性加重，无伴阴道流血，入院前5 h腹痛突然加重，呈撕裂样疼痛，伴明显头痛、头晕及肛门坠胀感，面色进行性苍白，急诊入妇产科，查体:中度贫血貌，BP 80/55 mm Hg，腹膨如足月孕型，压痛、反跳痛明显，立即建立两条静脉通道，并急行彩超检查，示：中孕、单胎，胎心100～110次/min，腹腔内大量游离液性暗区。根据检查及前次手术情况，初诊：孕5个月胎儿宫内窘迫，子宫自发性破裂并内出血，失血性贫血？根据病情，同患者及家属交代认为此次胎儿成活的可能性不大，初步决定行剖宫取胎及子宫破口修补术。患者及家属同意并签字后，立即做好术前准备，急诊手术，术中探查:子宫约孕5个月大，无法完全暴露子宫全部，即先行剖宫取胎术，术中取出一死婴，牵拉脐带困难，即将子宫取出至腹壁切口，见子宫底偏右侧有一6 cm×5 cm大小破口，胎盘外露，并见活动性出血，与宫腔相通，从破口取胎盘仍困难，考虑胎盘置入子宫浆膜层，穿透后引起子宫自发性破裂，将胎盘及周围的部分子宫一并切除，后行子宫修补术，探查双附件无异常，清点无误后，常规关腹，术后常规治疗，8天拆线，刀口Ⅱ/甲愈合，出院后回家，1个月后复查未见异常。
2 讨论
子宫自发性破裂比较罕见，临床上应引起足够的重视，其破裂与子宫肌层的发育及厚度有密切关系。此患者为外地人，虽拒不承认有流产史，但不排除这种可能性，患者结婚2年，未孕，很可能有子宫内膜感染的可能，致使子宫肌层脆薄，妊娠后子宫发生自发性破裂。现在回想第一次手术探查时，发现的包块应为羊膜囊，当时即应行剖宫取胎加子宫修补术，这样不但可免除患者第二次手术之苦，也可减轻患者的负担。在临床工作中应引起足够的重视。此类病情应当与异位妊娠破裂相鉴别，特别是与子宫间质部妊娠破裂或残角子宫妊娠破裂相鉴别。子宫间质部妊娠，由于管腔周围有较厚的肌肉组织，所以破裂的时间较迟，甚至可达妊娠16～18周方出现，子宫角为子宫血管与卵巢血管相遇而汇集之处，血运丰富，一旦在此处发生破裂，临床表现很像妊娠子宫破裂，症状极为严重，但子宫间质部妊娠破裂，剖腹探查时，包块与宫腔不相通；残角子宫破裂时间与残角子宫肌层的厚度和扩张有关，一般发生在妊娠的4～5个月，10％的病例肌层较厚，可达足月妊娠，但只有极少数胎儿存活，残角子宫多具有子宫腔，而无子宫口约90％的残角与另侧单角子宫无通道，两者之间可有纤维性或畸形索条相连，这三种情况一般术前很难鉴别，均需剖腹探查确诊，但无论何种情况，均须立即手术，找到出血点，尽快挽救患者生命。
作者单位：262300 山东日照，日照市五莲县中医院妇产科