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【关键词】 妊娠
Analysis of 34 patients with HELLP syndrome for pregnancy and hypertension complications
YANG Zhaoxia，ZHANG Lizhen.Department of Obstetrics and Gynecology，Yuncheng Central Hospital，Yuncheng 044000，China
［Abstract］ Objective To investigate the optimal time of termination of pregnancy for patients with HELLP syndrome and hypertension complications. Methods 34 patients with HELLP syndrome were enrolled.According to the length from the time of diagnosis to the time of delivery，patients were divided into 2 groups:group Ⅰ，within 48 hours;group Ⅱ，over 48 hours.Complications，maternal and perinatal mortality were analyzed retrospectively between different groups.Results No maternal mortality was in two groups，perinatal mortality was 12%in group Ⅰ，and 50% in group Ⅱ with significant differences（P＜0.05）.Incidence of DIC，ARF,postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia was 4%，8%，13%，12%in group Ⅰ，and 30%，40%，50%，40% in group Ⅱ which was significantly higher（P＜0.05）.Conclusion Pregnancy should be terminated as soon as possible once diagnosis of HELLP is confirmed with optimal time within 48 hours.Continuing pregnancy will have bad influence on patients.The later termination of pregnancy,the higher rate of maternal and perinatal mortality and pregnancy complications.
［Key words］ pregnancy complications，hypertension;HELLP syndrome;prognosis
HELLP综合征是指在妊娠期高血压疾病的基础上并发溶血，肝酶升高及血小板减少，其病因和发病机制目前尚不清楚，母婴发病率和死亡率均较高，早期发现并及时治疗是降低母婴死亡率的关键。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2000年1月～2007年4月在运城市中心医院就诊分娩的妊娠期高血压疾病患者436例，其中合并HELLP综合征患者34例，占同期妊娠期高血压疾病的7.8%，年龄20～38岁，平均28.5岁，初产妇13例，经产妇21例，双胎2例，单胎32例，孕周28～41周，平均34周。子痫8例，重度子痫前期26例。
1.2 主要症状 全身皮肤淤斑及出血点24例，右上腹痛或不适18例，伴头痛17例，浓茶色尿17例，全身乏力、恶心、呕吐16例，牙龈出血8例，鼻黏膜出血3例，视网膜剥离2例，上消化道出血2例。34例血压140～200/95～150 mmHg，平均为168.8/111.7 mmHg，尿蛋白（++～++++），24 h尿蛋白2.0～11.6 g，水肿（++～++++），眼底均见动脉痉挛。
1.3 诊断标准 参考美国Tennessee大学制订的实验室诊断标准［1］：（1）外周血涂片见变形红细胞；（2）总胆红素＞20.5 μmol/L；（3）乳酸脱氢酶（LDH） ＞600 u/L；（4）天冬氨酸氨基转移酶（AST） ＞70 u/L；（5）血小板＜100×109/L。本组25例符合以上述标准，全部病例外周血涂片见变形红细胞，总胆红素22.7～268.2 μmol/L，LDH 528～2932 u/L，AST 142～678 u/L，PLT 12～92×109/L。部分性HELLP综合征的诊断：（1） 血小板＜100×109/L；（2）溶血或肝酶两项实验标准任一项异常。本组有9例符合此诊断标准。9例患者血小板为4.6×9.5×109/L。7例肝酶升高，AST为82～340 u/L，3例溶血指标异常，总胆红素26～46 μmol/L，外周血涂片见变形红细胞。
1.4 治疗及分组 34例HELLP综合征患者在确诊后，立即给予解痉、镇静、降压、扩容、利尿、抗血小板凝集、保肝治疗；所有患者均应用地塞米松10 mg，每12 h静脉注射，产前产后应用3～8天，22例输入白蛋白，20例输入成分血，19例输入新鲜冻干血浆，12例输入鲜血，4例输入丙种球蛋白，同时积极防治并发症等综合治疗。其中29例采用剖宫产终止妊娠，术前住院时间最长4天，最短8 h，1例孕28周及2例胎死宫内分别水囊及缩宫素引产，2例为经产妇，入院后4 h内阴道均分娩。剖宫产麻醉方式采用硬膜外麻醉18例，气管内全身麻醉11例，血小板≤50×109/L，多选用气管内全身麻醉。34例HELLP综合征患者按确诊至终止妊娠的时间分为两组。Ⅰ组24例，确诊后48 h内终止妊娠；Ⅱ组10例，确诊48 h后终止妊娠，其中包括4例延迟诊断，即结合外院检验检查及患者临床表现，入我院前48 h即可确诊者。对不同组别母婴的围产期并发症和死亡率进行比较分析。
1.5 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
妊娠母体及围生儿结局：剖宫产中双胎2例，围生儿总数36例，其中不足32孕周者14例，因新生儿孕周小且宫内发育不良，5例死亡（胎死宫内1例，新生儿死亡4例）；≥32孕周者围生儿22例，3例死亡，其中2例入院时伴胎儿窘迫，1例胎死宫内。34例患者均痊愈出现，36例围生儿早产儿22例，占61.1%，围生儿死亡8例，占22.2%。Ⅱ组孕产妇并发DIC，急性肾衰竭，体腔积液、产后出血、胎盘早剥的发生率明显高于Ⅰ组（P＜0.05）。Ⅱ组新生儿窒息的发生率及围生儿死亡率高于Ⅰ组（P＜0.05）。见表1、表2。表1 两组孕产妇并发症发生率比较表2 两组新生儿窒息发生率及围生儿死亡率
3 讨论
3.1 HELLP综合征患者终止妊娠的重要性 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，其母婴并发症明显增多，如处理不当，可危及母婴生命。HELLP综合征孕产妇的并发症主要表现为DIC、肝被膜下血肿、胎盘早剥、肺水肿、体腔积液、产后出血和急性肾衰竭等，合并有重要脏器的不可逆损伤，会导致孕产妇的生命危险，据文献报道，孕产妇死亡率为24%［2］，虽然我院无孕产妇死亡，但也有较多的并发症。同时，由于HELLP综合征终止妊娠的平均孕周为28～33周，故早产儿的发病率可高达70%以上［3］，围生儿死亡率达30%～40%［2］。本资料终止妊娠的平均孕同为34周，早产儿发生率为61.1%，围生儿死亡率为22.2%，与文献报道的低值接近，可见HELLP综合征对母婴危害较大。由于该综合征是妊娠的一种严重并发症，其性质是进行性的，只有终止妊娠才能去除病因，有效控制病情的发展，改善母婴预后。因此，适时终止妊娠是HELLP综合征极重要的措施之一，是降低母婴并发症及死亡率的关键［4］。
3.2 HELLP综合征终止妊娠方式和时机的选择 Andibert等［5］1996年提出HELLP综合征患者应在确诊后48 h终止妊娠，本研究结果与之相符。我们认为，完全性HELLP综合征应在确诊后48 h内终止妊娠，住院期间强调大剂量使用肾上腺皮质激素可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，促进胎儿肺成熟，这是由于此类患者病情严重，宫内环境极差，即使延长孕龄也不能降低围生儿死亡率，因此不宜过分考虑早产因素，而应尽快终止妊娠，以缓解病情进一步恶化危及母体安全；尽管HELLP综合征不是剖宫产指征，但由于剖宫产是治疗HELLP综合征一种显效快的治疗方法，尤其对于妊娠未足月宫颈不成熟，母亲或胎儿病情恶化，胎儿出现异常，或阴道分娩过程中产程停滞者，且早产时阴道分娩容易导致胎儿损伤，故我院终止妊娠方式首选剖宫产，而对于孕周≤32周的部分HELLP综合征或病情较轻患者可适当采取保守治疗，在期待治疗期间，严密监测孕妇的溶血、肝酶及血小板等各项指标及胎儿情况，积极治疗妊娠期高血压疾病，大剂量使用皮质激素，可望控制病情，适当延长孕龄，通常在期待治疗4天内终止妊娠［6］。本组病例有3例≤32周部分HELLP综合征期待治疗3～4天，母婴均安全。因HELLP综合征多早产、胎儿宫内窘迫，剖宫产率高，出生的新生儿均为高危儿，产科医师应积极与儿科、麻醉科医师协作，做好新生儿的各项抢救准备，提高围生儿存活率。处理HELLP综合征，关键是早诊断、早治疗，才能降低母婴死亡率。因此，我们认为，HELLP综合征确诊后应于48 h内终止妊娠，以改善母婴预后。对胎龄小且病情轻者可先予保胎治疗，并应严密监测母儿情况，如有恶化应及时终止妊娠。
【参考文献】
1 Fgerman RS，Sibai BM.HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol，1999，42:381-389.
2 Everett F.Magann，MD，James N，et al.Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol，1999，42（3）:532-549.
3 Everett F.Magann，MD，James N，et al.Twelve steps to optimal managenment of HELLP syndrome.Clin Obstet Gynecol，1999，42（3）:532-549.
4 吴淑卿，许雪华，刘惠玲，等.溶血，肝酶升高及血小板减少综合征患者终止妊娠时间对母儿预后的影响.中华妇产科杂志，2003，38:334-336.
5 Audibert F.Friedman SA.Frangieh AY，et al.Clinieal utility of strict diagnostic criteria for the HELLP syndrome.Am J Obstet Gynecol，1996，175:460-464.
6 王月玲，苟文丽.HELLP综合征的发病机制及诊治.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（5）:308-329.
作者单位：044000 山西运城，运城市中心医院妇产科