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【摘要】 目的 探讨经阴道子宫肌瘤剔除术的临床特点及临床价值。方法 对近3年我院收治的180例子宫肌瘤患者，随机分为经阴道和经腹手术组各90例，观察手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数目、剔除肌瘤重量、术后疼痛程度和住院时间。结果 经阴组与同期经腹组比较：两组患者的手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数目及重量无明显差异，经阴组有对腹腔侵扰少、恢复快、痛苦小、住院时间短等优点。结论 阴道子宫肌瘤剔除术为微创手术，安全可靠。而对多发（≥5个）、巨大或盆腔有严重粘连的肌瘤首选开腹肌瘤剔除术。
【关键词】 子宫肌瘤剔除术 阴道式
子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，药物治疗无确切疗效，手术仍是治疗子宫肌瘤的主要方法。传统的手术方法为经腹切除子宫或剔除肌瘤，但随着社会的发展，患者对治疗的要求越来越多样化，也使各种微创方法逐渐兴起。近三年我院开展了经阴道子宫肌瘤剔除术90例，与同期经腹子宫肌瘤剔除术90例进行对比，以探讨本术式的临床价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年4月～2007年12月子宫肌瘤患者180例，年龄22～44岁，平均35岁；已婚163例，婚前性生活史17例。有生育史155例，其中顺产106例，剖宫产49例。有子宫肌瘤剔除术史15例，其他手术史23例；均为宫体部肌瘤，子宫增大小于14孕周，子宫活动度及阴道松弛度良好，患者要求保留子宫。术前患者进行妇科检查及超声检查等以了解肌瘤大小、位置、数目及其与周围的关系，并排除生殖系统恶性肿瘤和其他一般手术禁忌证。随机分为经阴道和经腹手术组各90例。
1.2 手术方法 两组患者术前均阴道冲洗3天并行术前其他常规准备，术时均采用腰硬联合麻醉。
1.2.1 经阴道子宫肌瘤剔除术 患者截石位，消毒铺巾，置阴道拉钩，暴露宫颈并向外牵拉，根据肌瘤位置选择切开前穹隆或后穹隆。若肌瘤位于前壁，于膀胱宫颈附着最低点横行切开阴道黏膜，两端达侧穹隆，深达宫颈筋膜，钝性分离，膀胱宫颈膈至返折腹膜，阴道拉钩牵开膀胱暴露返折腹膜并打开，前腹膜中点缝线牵引标记；如肌瘤位于子宫后壁，则切开后穹隆并打开后返折腹膜，后腹膜中点缝线牵引标记。将阴道拉钩放入腹膜切口，暴露子宫前壁或后壁，扪摸宫壁确认瘤体与子宫关系，以巾钳或缝线缓慢牵引宫壁使肌瘤露于阴道切口处，纵行切开肌瘤外浆肌层，沿瘤体表面钝锐性分离将肌瘤剔除，如瘤体较大则可边分离边将肌瘤碎块取出，直至把肌瘤完全剔除，其余肌瘤依次剔除。1-0可吸收合成线缝闭瘤槽，宫颈剥离面缝扎止血后，1-0可吸收合成线连续缝合阴道及腹膜切口，可酌情放置引流管。阴道内填以碘纱，保留导尿，术毕。
1.2.2 经腹子宫肌瘤剔除术 按常规方式进行。
1.3 术后观察及随访 术后平卧6 h后改自由体位，观察生命体征、尿量、腹痛及阴道出血情况；24 h后拔除尿管并取出阴道内碘纱；术后翌日进流质饮食，肛门排气后进普食。常规抗感染治疗5～7天。术后1个月进行盆腔的妇科及超声检查，以后每2～3个月门诊复查一次。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况 两组患者子宫肌瘤剔除术均顺利完成，无副损伤口。180例患者单发肌瘤者92例，两个肌瘤者50例，3个以上肌瘤者38例。肌瘤最大直径9.2 cm，最小直径0.5 cm，两组患者的手术时间、术中出血量、剔除肌瘤的数目及重量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。表1 两组患者术中情况比较
2.2 术后情况 两组患者均无术后感染情况，通过对术后各临床指标比较，经阴组患者在术后疼痛程度、肛门排气时间、住院时间均优于经腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。表2 两组患者术后情况比较
2.3 术后随访情况 所有患者均于术后1、3、6个月时分别复查一次，常规行妇检及盆腔超声检查，两组患者在月经量多、膀胱及直肠压迫症状的缓解方面的比较，差异无统计学意义。随访期间也均未发现残余肌瘤。但经阴组手术至恢复上班时间为（15±7）天，经腹组则为（35±7）天，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），经阴组阴道残端愈合良好，无不适，经腹组腹部切口愈合良好，但均有不同程度酸痒胀痛感，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
3.1 经阴道子宫肌瘤剔除术的可行性及评价 经阴道子宫手术是通过阴道这一天然孔道完成操作的手术方式，已有百年历史，但未被广泛应用。近20年来微创技术广泛兴起并得到长足的发展，也使经阴道子宫手术这一传统手术方法被重新认识和创新，近几年国内外逐渐有开展经阴道子宫肌瘤剔除术的报道［1～3］。笔者2004年4月开始引进该技术已对90例肌瘤患者实施治疗，经与同期经腹子宫肌瘤剔除术的90例患者比较，两组患者的手术时间、术中出血量、剔除肌瘤数目及重量无明显差异，经阴组有对腹腔侵扰少、 恢复快、痛苦小、住院时间短、无腹部手术瘢痕等优点，符合微创原则，且不需要昂贵的设备，值得推广。但该术式有术野小、操作困难，对术者要求高等特点，还有不适宜肌瘤巨大或盆腔有严重粘连者等适应证局限的缺点，目前尚不能完全取代开腹手术。
3.2 注意事项
3.2.1 适应证选择 选择好适应证是成功开展微创手术的起点，经阴子宫肌瘤剔除术亦然，因此术前应对患者进行仔细的妇科检查及超声检查，以了解肌瘤的大小、数目、位置、子宫活动度、附件情况及阴道条件等，我们对子宫大于14 孕周、合并卵巢包块、肌瘤直径大于10 cm，宫颈肌瘤、子宫活动度差等情况之一者，不作为适应证。
3.2.2 阴道准备 经腹子宫肌瘤剔除术是一种无菌手术，而经阴子宫肌瘤剔除术是一种可能污染的手术，因此严格的阴道准备对于预防术后感染至关重要。
3.2.3 术中技巧 术中打开腹膜切口后，阴道拉钩牵开，暴露宫壁，扪摸瘤体以巾钳或缝线柔和牵引宫壁使瘤体位于切口下，不可急躁牵拉以防造成撕裂出血。切开瘤表浆肌层，然后边牵引瘤核边钝锐性分离其周围组织，如肌瘤较大可将其碎块取出至将肌瘤完全剔除，此时常可将宫体完全翻至阴道内，仔细触摸宫体，逐个剔除其他肌瘤。剔除肌瘤后以1-0可吸收人工合成线自基底部分层连续缝合瘤槽，不留死腔以防术后积血感染。关闭切口前，以可吸收线缝扎宫颈剥离面，可有效防止术后创面渗血。
【参考文献】
1 柳晓春，谢庆煌，陈龙，等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37：565-566.
2 翟建军.经阴道子宫肌瘤剔除术及术后功能恢复观察.中国康复理论与实践，2004，4：226-228.
3 靳卫国，刘薇，王守军，等.经阴子宫体部肌瘤剔除术的临床研究.现代妇产科进展，2005，1:62-63.
作者单位：221000 江苏徐州，徐州市中医院妇科